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作者 cppwu (肩膀痠痛 ..)
標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 Thu Jul  2 10:17:30 2015


  http://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=700
飛航安全調查委員會全球資訊網

 

附表1  復興航空公司GE 235飛航事故飛航經過摘要

航管時間
摘要

1051:39
GE 235航班開始起飛滾行。

1051:43
監控駕駛員（PM）呼叫「沒有ATPCS armed」，操控駕駛員（PF）回答「好繼續起飛」。
(ATPCS: Automatic Take-off Power Control System)

1051:51
PM呼叫「喔有阿ATPCS armed有」。

1052:01
該機離地起飛，之後完成起飛後檢查並接上自動駕駛開始爬升，
於通過1,000呎開始右轉。

1052:38
該機通過1,200呎駕駛艙出現警告聲響；Engine and Warning Display （EWD）
上出現「ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF」之程序。

1052:41
航機爬升通過1,300呎，PF將自動駕駛解除。

1052:43
PF說：「我把 一號發動機 收回來」，PM回答：「等一下 cross check」，
此時ENG1油門位置紀錄由75度收至66度。

1053:00
PM回應：「好 engine flame out  check」並繼續說：「check up-trim有，
auto feather有」。

1053:06
PF說：「number one收回來」，之後ENG1油門被收至49度。
同時PM說：「好 現在是確定二號 engine flameout」。

1053:09
PF回答：「好」。ENG1油門仍保持於49度位置。航機此時高度到達1,630呎
、速度102浬/時並開始下降。

1053:13
失速警告聲響響起並有stick shakers，PM說：「好 推 推回」。

1053:15
PF說：「shut」；PM回答：「等一下…油門   油門」。
1053:13至1053:15時ENG2之油門推至86度而ENG1油門回收至34.5度（idle position）。

1053:19

PF說：「number one」後又說：「feather shut off」。
同時PM說：「number feather」；之後失速警告及stick pusher開始作用至1053:27。

1053:22
PM說：「okay」；PF接著說：「呃 number one」。

1053:24
ENG1 CL（Condition Lever）被收至燃油關斷位置；6秒後ENG1螺旋槳顯示於順槳位置。

1053:35

PM向松山塔臺宣告發動機熄火緊急狀況，之後於1053:46至1054:04間，
飛航組員曾兩次嘗試接上自動駕駛，但未成功，同時期間航機又進入失速狀態。

1054:05
PM說：「兩邊都沒有」，2秒後PM又說：「沒有 engine flameout
both sides 沒有了」。

1054:09
航機高度545呎、速度105浬/時，PF說：「重新開車」。

1054:20
ENG1 CL離開燃油關斷位置。

1054:25
航機高度401呎、速度106浬/時，ENG1之NH1轉速上升至30%，同時PM說：「開不到」。

1054:27
航機高度309呎、速度105浬/時，PF說：「哇油門收錯了」。

1054:34
航機高度83呎、速度108浬/時，地面接近警告系統「Pull-up」警告響起。

1054:35
航機高度55呎、速度106浬/時，坡度由向左10度增加至向左80度，
此時航機位置接近基隆河左岸之高架橋，航機左翼尖撞及一輛駛經高架橋之車輛，
並接連撞上高架橋之護欄及一只高架橋邊燈，墜落於基隆河內

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※ 文章代碼(AID): #1Lb9yylJ (Aviation)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435803452.A.BD3.html
推 snownow: 致命的失誤....唉1F 07/02 10:20
推 turtleone: 哀.....居然會收錯邊2F 07/02 10:20
推 book8685: 八秒說完  所以是哪個時刻收錯3F 07/02 10:22
→ cppwu: 1053:15 開始操作錯誤 (ENG2 幾乎全推力, ENG1 idle)
1052:43 PF 其實就開始認知錯誤了 ..4F 07/02 10:23
推 wmigrant: 訓練跟嚴格執行SOP很重要!!@@6F 07/02 10:24
推 turtleone: 速度高度都不多的情況下還發生失誤7F 07/02 10:24
推 dullish: 這真的是訓練不足 英雄瞬間變成……8F 07/02 10:24
→ turtleone: 不是有cross check嗎9F 07/02 10:25
推 chitai7101: 該不會是忘記哪邊才是1號引擎10F 07/02 10:26
推 Mulsanne: 三寶11F 07/02 10:26
→ chitai7101: 這種事應該不會發生吧12F 07/02 10:26
推 ccpz: 憑直覺做得太順手, 沒注意 cross check 結果?13F 07/02 10:27
→ moonlee: 英雄啊～鄉民繼續護航啊～14F 07/02 10:29
推 snownow: PM有明確說出是2號，不過其他人似乎都沒發現...15F 07/02 10:31
推 wmigrant: 感覺上像是訓練跟紀律太鬆散了...@@16F 07/02 10:32
→ book8685: 復興... 所以當時召回重測 通過率....17F 07/02 10:34
推 ccpz: 這樣看來, 當時會弄到招回就蠻合理了18F 07/02 10:36
推 turtleone: PM已經明確指出ENG2 熄火了19F 07/02 10:38
推 snownow: PF當時回答好，但實際上他根本沒聽?或是以為自己在收220F 07/02 10:41
推 YukiPhoenix: 發生事故看飛安會怎麼做就知道了
這麼多空難有弄到機師要重訓的有幾次?
想一下就知道原因了21F 07/02 10:42
推 court0043: 請問今天有要開記者會嗎？幾點？24F 07/02 10:43
→ svuper: 而且v1後flameout每半年考一次還搞出這烏龍25F 07/02 10:43
推 snownow: 不是正在開嗎(或是開完了)？上班中沒辦法開live26F 07/02 10:44
推 court0043: 事故的調查在避免再次發生，不是在讓嘴砲文字污染我們的眼睛。27F 07/02 10:45
→ twflanker: 還在live的樣子....正在講ATPCS armed的問題29F 07/02 10:47
推 cyora: 怎麼看起來是駕駛把引擎1跟2的把手弄錯了？30F 07/02 10:53
推 chocho55: 重點就是是為什麼講跟作完全不一樣的事31F 07/02 10:55
→ prussian: SOP中不曉得包不包括複頌? PF 有複頌一遍eng2 flame out32F 07/02 10:55
推 snownow: 可是1052:43PF說：「我把 一號發動機 收回來」33F 07/02 10:55
→ prussian: 應該可以發現資訊有錯34F 07/02 10:55
→ Whelsper: 1053:06 PF說：「number one收回來」，之後ENG1油門被被收至49度。同時PM說：「好 現在是確定二號 engine flame out」。    這是在搞笑嗎35F 07/02 10:56
推 she520328: ATR Power Lever上面發動機號碼寫的抖大啊!!~~38F 07/02 10:57
→ cppwu: 幫樓上補圖 http://tinyurl.com/qepz65339F 07/02 10:58
[圖]
 
→ supdoraking: 機艙內溝通也有問題吧 PF收回1 PM知道是2故障40F 07/02 10:59
→ BANDITCS: 這真的很大阿...冏41F 07/02 10:59
推 book8685: 王興中科普中42F 07/02 11:00
→ prussian: PM也沒有確認油門收對，只專心在自己的 eng2 flame out43F 07/02 11:00
推 snownow: 這與PF習慣坐左側或右側有影響嗎？44F 07/02 11:01
推 preprice: PM腦袋清醒一半 沒發現PF一直鬼打牆在1號上45F 07/02 11:01
推 cyora: 為何明明顯示的是eng2 flame out，駕駛卻感覺一直在注意eng1，真的很疑惑…46F 07/02 11:02
→ roger3516: 致命的失誤……48F 07/02 11:03
推 snownow: 且機艙內我記得有三個人對吧?49F 07/02 11:03
→ as981134: 該不會就是教官常說的打鐵？50F 07/02 11:04
推 JCC: 為什麼沒有防呆措施讓飛機在不該關的地方不可把兩具都關掉?51F 07/02 11:06
→ wbh: 怎麼定義什麼叫不該關的地方?定義錯了要關關不掉更慘好嗎52F 07/02 11:08
推 she520328: 發動機著火要關啊!!!要是關不掉一直噴油機翼會~~~~~53F 07/02 11:09
推 preprice: 那雙發都該關的時候怎麼辦54F 07/02 11:10
推 Whelsper: 應該是真的打鐵了...兩個都打鐵
PF忙著關ENG1 PM忙著做chklst,兩邊沒管對方在幹嘛55F 07/02 11:12
噓 jk189: 打鐵打的太誇張勒57F 07/02 11:14
推 ttnakafzcm: 不可能做防關的  兩個先後鳥擊你要不要關?58F 07/02 11:14
→ she520328: 沒APU的飛機兩個發動機都關了真的就變滑翔翼了....59F 07/02 11:14
推 Ninivite: 因為之ENG1壞過很多次 所以PF聽到flameout就直覺關ENG1順便問打鐵是什麼意思呢?60F 07/02 11:15
→ prussian: 設計全部都能防得到的話就不需要駕駛了62F 07/02 11:16
推 azure1428: 外行人問打鐵是什麼意思+163F 07/02 11:22
推 tlm: 打鐵就是腦袋僵化 一直只注意一個可能性 忽略了其他可能性64F 07/02 11:23
→ hicker: 就是 腦袋轉不過來65F 07/02 11:23
推 chanlee06: 樓上的N大，你怎麼知道1號壞過很多次？不要造謠好不好66F 07/02 11:23
推 wmigrant: 這種防呆很危險啊, 機器也不是不會耍笨
靠的是複頌跟double check吧67F 07/02 11:26
→ twflanker: PF當初把這架飛回台灣的時候ENG1就掛過一次了69F 07/02 11:27
→ wmigrant: 是說怎麼那麼容易掛阿? 不是新飛機嗎?70F 07/02 11:28
→ Ninivite: 抱歉 推文打得太隨便 應該是說ENG1有過掛掉過的記錄
且其中1次正好是同1個PF飛的 故PF可能第一時間覺得EGN171F 07/02 11:34
推 virtualcell: 所以flameout的時候ATPCS沒有正常動作?不然怎麼需要人為操作73F 07/02 11:36
推 hoyunxian: 所以看來機艙內溝通有狀況是最後一根稻草75F 07/02 11:37
推 Ninivite: 1052:41 PF解除自動駕駛 是否變手動後ATPCS就沒有效了?76F 07/02 11:39
→ alinwang: 訓練不足?疲勞駕駛?77F 07/02 11:40
推 hoyunxian: 覺得是緊張而犯下打錯
大錯78F 07/02 11:45
推 fuxin999: "混"吧! 過太爽80F 07/02 11:45
→ hoyunxian: 不過當初引擎沒先熄火的話，我不覺得機組員會白癡到誤關引擎81F 07/02 11:46
推 darrenh: 完全人為啊83F 07/02 11:46
→ hoyunxian: 所以引擎為何熄火應該也是要追查的重點吧84F 07/02 11:47
推 kevabc1: ~"~ 這下真的蠻慘的了85F 07/02 11:47
推 edison: 引擎從來沒有熄火好不好86F 07/02 11:48
推 hoyunxian: 其實我覺得他們一個層面上還是所謂的英雄啦。至少他們最後還是救了不少人……87F 07/02 11:48
推 pilotinsky: 一開始就把AP off手飛就不太建議。。PF Workload management....AP應可ㄝ可以handle OEI....89F 07/02 11:49
推 chewie: 所以當初就覺得報告出來前不要太早評論...91F 07/02 11:50
推 fabg: ENG1的狀況等詳細報告出來應該會有完整的說明，就別猜了92F 07/02 11:52
→ twflanker: ENG2 flameout後ATPCS有自動uptrim ENG1
可是後來被人工收掉....93F 07/02 11:59
推 chanlee06: 一個專業的駕駛，你單發動機程序不會，你開什麼飛機啦，還有人說重點是為什麼引擎會熄火，飛機設計就是一顆也能飛，人家立榮引擎也出問題啊，你要不要問他們95F 07/02 12:01
推 edison: 一開始有問題可以選擇不飛.某航昨天不就示範過了98F 07/02 12:02
推 turtleone: ENG1之後就被fuel cut off了99F 07/02 12:03
推 chanlee06: 所以某航沒有在空中熄火過？你懂修飛機？異常燈沒亮，駕駛當然覺得能飛啊100F 07/02 12:04
推 wsderfgt: 駕駛艙不是有三個人?102F 07/02 12:06
→ twflanker: 三個沒錯...腦袋打鐵很恐怖的,看看那精美的AF447....103F 07/02 12:08
推 YukiPhoenix: 飛安會live不是有講為什麼2號會flame out了嗎?104F 07/02 12:12
推 wmigrant: 覺得複誦如果完整應該不至於發生, 除非三個人都不冷靜105F 07/02 12:16
→ twflanker: 話說哪邊有記者會的full video?剛剛漏了一大段想補看106F 07/02 13:10
→ chewie: 記得以前就曾有一次空難是因為不確實的起飛檢查複誦導致107F 07/02 13:42
推 NoPush: 我有問題/ 1300的高度已經算是ATR72可以應付雙發失效的高度了嗎(還要考慮台北環境?) 那在此時作cross check是OK的情形? cross check也還是會遇到一顆失效然後關另一顆的時候吧? 那這樣要到可應付的高度或環境才可以處理?108F 07/02 13:42
推 docker: 外行人問ㄧ下，如果切到自動駕駛可行嗎？112F 07/02 13:58
推 court0043: 請問ATR 的cross check 需不需要收放throttle 以verify ?113F 07/02 14:55
→ driver0811: 一條接觸不良的訊號線,兩顆正常的引擎，三位反應太快的駕駛。115F 07/02 15:16
→ Piin: 三個打鐵的腦袋..囧..117F 07/02 15:28
推 postseptemb: 樓上上的意思是兩顆引擎都沒壞? 只關掉一個正常的?118F 07/02 15:35

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