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標題 Re: [理賠] prp現在是不是不會再賠了？
時間 Sat Apr 12 03:30:28 2025
標題 Re: [理賠] prp現在是不是不會再賠了？
時間 Sat Apr 12 03:30:28 2025
※ 引述《zivking (1864)》之銘言：
: https://i.imgur.com/iFGZlZ1.jpeg
: PRP自體血小板血漿注射療法，
: 其適應症主要是針對「軟組織」包括韌帶、軟骨的傷害，
: 這部分可有臺大PRP注射說明書及高榮醫訊可供參照。
: https://i.imgur.com/zfzJ1Uo.jpeg
: https://i.imgur.com/wCphAjG.jpeg
: 而你這次所爭執的，
: 是移除固定器後施打PRP是否為必要？
: 所謂固定器，無論是內固定或外固定，
: 原理都是利用金屬固定骨折處，
: 使骨骼斷裂處密合。
: 內固定：
: https://i.imgur.com/FhBavsw.jpeg
: 外固定：
: https://i.imgur.com/pWwdpjd.jpeg
: 由此可知，固定器是固定在骨骼上，
: 移除後固定器縱在骨骼上會短暫留下孔洞，
: 然一段時日後該孔洞會自然密合。
: PRP適應症主要係針對軟組織已如前述，
: 移除固定器則是在骨骼上留下孔洞，
: 所以注射PRP對骨骼孔洞密合無直接的作用，
: 依必要性原則，
: 保險人當然不必給付PRP費用。
: 而評議中心也是以必要性作為判斷標準，
: 以「PRP」作為關鍵字在評議書查詢系統查詢，
: 爭議類型多是為必要性醫療。
: https://i.imgur.com/azr9QPu.jpeg
: 隨便拉一個評議書以113年評字第3857號為例，
: 評議中心協助兩造爭點整理後的爭點，
: 為PRP對治療該疾患是否有必要性？
: 徵詢醫療顧問意見，
: 顧問意見說的很清楚，
: 如果是肌腱或肩盂唇撕裂，
: 那就符合PRP適應症，
: 保險公司就該負擔給付責任，
: 反之若只是挫傷、拉傷則是無必要性。
: https://i.imgur.com/PghRbaM.jpeg
: 相同見解如113評3578
: https://i.imgur.com/nLrj3rq.jpeg
: 綜上，PRP並不是不賠，
: 而是你移除固定器後遺留下的傷勢，
: 並不符合PRP適應症，
: 當然就沒有必要性。
: 至於PRP是否為指示用藥？
: 可參這篇：
: https://i.imgur.com/stCf1yy.jpeg
: https://i.imgur.com/ZfCgzRs.jpeg
: 最後，SVCC你也真好笑，
: 你在保險板這麼久，
: 爭點都抓不到，
: 連有規定移除固定器不能打PRO這種話都講得出來XD
: 勸你不要只把時間只花在菜單文下推文，
: 而是多讀點書才能幫助你的保險事業。
: ※ 引述《trygong (踹共)》之銘言：
但這是屬同一事故
我2023年確實有脛骨平台完全骨折且嚴重傷及膝關節軟組織
經一年後除了移除內固定器外
再次施打也是治療受損的軟組織及預防退化關節炎的發生
這是醫生說的
並不是為了治療移除內固定器後所留下的孔洞
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.236.116.27 (臺灣)
※ 作者: trygong 2025-04-12 03:30:28
※ 文章代碼(AID): #1d-MtLDR (Insurance)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1744399829.A.35B.html
推 : 診斷證明書如果有寫的話
覺得不合理只能訴訟討公道了1F 04/12 08:55
覺得不合理只能訴訟討公道了1F 04/12 08:55
推 : 一樣，即便你主張一年後的治療與一年前的傷害有因果關係，有很大很大機會被認為無必要性。
理由：1、一年前骨折開刀時即施打PRP，保險人也給付給你了；一年後趁移除固定器時再次施打PRP，你的病歷有客觀證據（如移除固定器前是否有MRI，該影像能否證明軟組織癒後不佳）仍需要再次施打？
2、所謂醫療常規，係建立於醫界基於專業及經驗所生之共識而形成；也就是說，你的病歷在其他專業醫師客觀審視下，仍認為再次施打PRP，這就是符合醫療常規。金融評議諮詢醫療顧問，相似於民事訴訟法的鑑定，而諮詢結果認為一年後移除固定器時施打PRP不符合醫療常規，即是你的病歷在客觀第三人眼中，再次施打PRP是無效醫療。
最後，你可不可以救濟，當然可以，如何救濟？在評議結果後，你只能選擇民事訴訟，但法院心證仍會受評議結果影響，那你這訴訟要怎麼打？當然聲請鑑定囉，但你可以聲請，准許與否仍是法院判斷，就算法院函詢其他醫療機構（大多醫學中心），如果你施打前沒有MRI，連判斷基礎都沒有，那就是掰掰囉，就算有MRI（我猜是沒有，因為移除固定器前的檢查常規沒有MRI），一年後需要再次施打的機會，應該也是非常非常低。
最後的最後，爭取權益固然很好，但保險公司的理賠也不盡然是壞人；你不服評議結果，那就去找律師，而不是在保險板取暖淨聽只會賣罐頭站內信的保險業務打雞血，要打訴訟他也不能站在你旁邊，在法庭內被洗臉也是你自己，這些沒有憑據的話給你多少希望，結果就會有多失望。喔，要打訴訟記得繳裁判費，要聽你律師的話哦
https://i.imgur.com/ErpeiY8.jpeg
https://i.imgur.com/rsdnZhO.jpeg3F 04/12 09:19
理由：1、一年前骨折開刀時即施打PRP，保險人也給付給你了；一年後趁移除固定器時再次施打PRP，你的病歷有客觀證據（如移除固定器前是否有MRI，該影像能否證明軟組織癒後不佳）仍需要再次施打？
2、所謂醫療常規，係建立於醫界基於專業及經驗所生之共識而形成；也就是說，你的病歷在其他專業醫師客觀審視下，仍認為再次施打PRP，這就是符合醫療常規。金融評議諮詢醫療顧問，相似於民事訴訟法的鑑定，而諮詢結果認為一年後移除固定器時施打PRP不符合醫療常規，即是你的病歷在客觀第三人眼中，再次施打PRP是無效醫療。
最後，你可不可以救濟，當然可以，如何救濟？在評議結果後，你只能選擇民事訴訟，但法院心證仍會受評議結果影響，那你這訴訟要怎麼打？當然聲請鑑定囉，但你可以聲請，准許與否仍是法院判斷，就算法院函詢其他醫療機構（大多醫學中心），如果你施打前沒有MRI，連判斷基礎都沒有，那就是掰掰囉，就算有MRI（我猜是沒有，因為移除固定器前的檢查常規沒有MRI），一年後需要再次施打的機會，應該也是非常非常低。
最後的最後，爭取權益固然很好，但保險公司的理賠也不盡然是壞人；你不服評議結果，那就去找律師，而不是在保險板取暖淨聽只會賣罐頭站內信的保險業務打雞血，要打訴訟他也不能站在你旁邊，在法庭內被洗臉也是你自己，這些沒有憑據的話給你多少希望，結果就會有多失望。喔，要打訴訟記得繳裁判費，要聽你律師的話哦
https://i.imgur.com/ErpeiY8.jpeg
https://i.imgur.com/rsdnZhO.jpeg3F 04/12 09:19
![[圖]](https://i.imgur.com/ErpeiY8h.jpeg)
![[圖]](https://i.imgur.com/rsdnZhOh.jpeg)
![[圖]](https://i.imgur.com/7PfzIjdh.jpeg)
→ : 感謝你的意見回覆，我會好好考慮清楚
我只是啥都不懂的一般弱勢保戶,就是不懂才上來問
用心解答回覆我很感謝，酸言酸語就不必了
以為實支實付是什麼都賠,哪可能會知道你說的這些必要性把這些理賠判定標準轉嫁給什麼都不懂的保戶根本不公平
醫生說什麼我們一般病人當然信醫生說的不是嗎
這樣以後我知道了,要住院前就是先打電話問保險公司
什麼項目可以賠什麼項目不會理賠，沒錯吧？32F 04/12 12:48
我只是啥都不懂的一般弱勢保戶,就是不懂才上來問
用心解答回覆我很感謝，酸言酸語就不必了
以為實支實付是什麼都賠,哪可能會知道你說的這些必要性把這些理賠判定標準轉嫁給什麼都不懂的保戶根本不公平
醫生說什麼我們一般病人當然信醫生說的不是嗎
這樣以後我知道了,要住院前就是先打電話問保險公司
什麼項目可以賠什麼項目不會理賠，沒錯吧？32F 04/12 12:48
推 : 這就要回到業務員告知義務了，首先業務員要KYP，熟悉自己要賣的商品，並有向客戶說明義務，你對欲購買商品或其說明若有疑義，不但於購買前可向其詢問到你滿意才投保，而且法律也考量某些消費者投保後越想越不對勁，賦予收到保單翌日起算10天的撤銷期。
再者法律行為之一方，原則須有完全行為能力，例外於限制行為能力人締結契約，事前需得法代允許或事後得法代同意，契約始生效力。你應為滿18歲之完全行為能力人，基於自我負責原則，投保前當然要仔細做功課，為自己決定負責。相較於保險公司，在經驗上或專業上及資歷上消費者確屬比較弱勢一方，然而弱勢不代表不用自我負責，而且法律也不保護動機錯誤的意思表示，所以別哇哇叫了，努力做功課，不要業務站內信你就被牽著鼻子走，塞一堆罐頭給你不知道裡面裝什麼就囫圇吞棗吃下去，社群目的是針對問題而討論，針對既有保單好好思考，有什麼問題在板上提出來，這才是硬道理
然後再補充一點，醫師也是有生活壓力，法規允許內，他們也會提出多種治療方式供患者選擇。同樣因專業不對等，醫療法規同樣要求醫師事前的告知說明義務，唯有踐行此義務，才可能免於注意義務之違反；而患者於醫師告知說明後，還是得好好思考基於自己財力及其他己身條件，選擇適合的治療方式，而不是在事後才哭哭啼啼說自己是弱勢一方，不懂醫療常規及醫理，不利益有患者承擔不公平，以後治療前要先搏杯才知道會不會有副作用云云40F 04/12 13:34
你說的百分之百都正確，我沒話說再者法律行為之一方，原則須有完全行為能力，例外於限制行為能力人締結契約，事前需得法代允許或事後得法代同意，契約始生效力。你應為滿18歲之完全行為能力人，基於自我負責原則，投保前當然要仔細做功課，為自己決定負責。相較於保險公司，在經驗上或專業上及資歷上消費者確屬比較弱勢一方，然而弱勢不代表不用自我負責，而且法律也不保護動機錯誤的意思表示，所以別哇哇叫了，努力做功課，不要業務站內信你就被牽著鼻子走，塞一堆罐頭給你不知道裡面裝什麼就囫圇吞棗吃下去，社群目的是針對問題而討論，針對既有保單好好思考，有什麼問題在板上提出來，這才是硬道理
然後再補充一點，醫師也是有生活壓力，法規允許內，他們也會提出多種治療方式供患者選擇。同樣因專業不對等，醫療法規同樣要求醫師事前的告知說明義務，唯有踐行此義務，才可能免於注意義務之違反；而患者於醫師告知說明後，還是得好好思考基於自己財力及其他己身條件，選擇適合的治療方式，而不是在事後才哭哭啼啼說自己是弱勢一方，不懂醫療常規及醫理，不利益有患者承擔不公平，以後治療前要先搏杯才知道會不會有副作用云云40F 04/12 13:34
不過你沒考慮到，不是每個保戶都像你有這些專業知識
也不是每個保戶都有時間去研讀鑽研這些東西
我敢說有9成以上保戶投保前不可能會去鑽研理解做這些功課
也敢說9成以上保險業務在簽訂保單時不可能會對保戶說這些
一定都是講住院實支實付可以理賠自費醫療雜費這些基本東西
自然而然就根本不會事後再去鑽研理解你說的這些功課
一定都認為保單這樣簽就是這樣了，哪可能會再去研究什麼必要性這些東西？
我沒有在哇哇叫，而是堂堂一間財大氣粗的保險公司
居然會為了區區一點理賠金就使盡渾身解數用盡一切法律資源
來對付手無寸鐵的弱勢保戶
當初在買保險時難不成我是可以預料到prp會變成保險公司翻臉拒賠的東西嗎？
當保戶或是業務都是先知就是了？
至於醫師那更不用說，我們一般病患都已經痛苦不堪需要住院治療了
難道還會有其它心思會考慮醫師有沒有生活壓力？
當然是醫師說什麼我們一定就照做，且一定都是先想到
反正我有買保險，保險會是我最大後盾，自費不用擔心，有住院都會理賠
這也是9成以上保戶在住院時的想法
難不成要住院了，醫師說可以用prp加速治癒，我還得上網查詢每個法院判例做功課？
還得打電話問保險公司這個會不會理賠？
否則我就是你說的不自我負責，只會哇哇叫哭哭啼啼的弱勢保戶嗎？
曾幾何時我們保戶花大錢買保險還變的如此卑微了？
還必須自己去做功課去查什麼有必要性什麼沒有必要性？
會不會賠還得看保險公司臉色，他們不爽就動用一切所有他們財大氣粗的公司資源
來對付你們這些手無寸鐵的弱勢保戶，我們還真是有夠卑微
當然，我很感謝你提供這麼多專業意見及見解，我看也不用上法院了
我們哪裡鬥得過他們這些財大氣粗的保險公司
加上你說的這些見解，我也只能認了，不是嗎？
※ 編輯: trygong (36.236.86.175 臺灣), 04/12/2025 14:43:10
※ 編輯: trygong (36.236.86.175 臺灣), 04/12/2025 14:55:04
推 : 1、所以公平待客原則強調業務員KYP、KYC，滿多保險公司及業務員很認真稽核與實踐，並非不做是常態。
2、實支實付不是所有自費都一定理賠，對業務員而言這是常識。
3、對於被命令增資還得用墓地來作價的保險公司而言，我不同意以財大氣粗來形容。在本板說了很多次，在以同一國家國民作為精算基礎下，無論損失率或損失頻率不可能會有差之千里的保費精算結果，薰衣草早就教訓過保戶了，銷售沒幾年就調整費率，這也是111年保險商品銷售前程序作業準則大幅修正第8、9條的原因，當初把薰衣草包裝成罐頭商品的那群人及業務，事後全然靜悄悄，把薰衣草拿掉改納他公司商品繼續包裝成罐頭銷售，這就是消費者只看價格忽略專業所造成的畸形生態，養成業務員只拿罐頭型錄訴求價格一次事故多次理賠，不顧保險原理原則的結果；如果業務員多一點點點的專業，本來就能預見權利濫用不受保護的結果4、這些見解不是我自己的獨門見解，寫在任何一本保險法書籍上、公開在評議書查詢系統裡。不過我是希望你有所作為保障私權的
最後回覆你第一個問題，我雖然不是醫師，但你的問題不需要醫師即能回答你，移除固定器不賠PRP憑的就是必要性原則，更何況移除固定器的目的不在治療軟組織，預防退化性關節炎也不在實支實付保險範圍，望你知悉，呵呵64F 04/12 15:23
但有住院就是有啟動住院醫療實支實付，這也是保單寫的2、實支實付不是所有自費都一定理賠，對業務員而言這是常識。
3、對於被命令增資還得用墓地來作價的保險公司而言，我不同意以財大氣粗來形容。在本板說了很多次，在以同一國家國民作為精算基礎下，無論損失率或損失頻率不可能會有差之千里的保費精算結果，薰衣草早就教訓過保戶了，銷售沒幾年就調整費率，這也是111年保險商品銷售前程序作業準則大幅修正第8、9條的原因，當初把薰衣草包裝成罐頭商品的那群人及業務，事後全然靜悄悄，把薰衣草拿掉改納他公司商品繼續包裝成罐頭銷售，這就是消費者只看價格忽略專業所造成的畸形生態，養成業務員只拿罐頭型錄訴求價格一次事故多次理賠，不顧保險原理原則的結果；如果業務員多一點點點的專業，本來就能預見權利濫用不受保護的結果4、這些見解不是我自己的獨門見解，寫在任何一本保險法書籍上、公開在評議書查詢系統裡。不過我是希望你有所作為保障私權的
最後回覆你第一個問題，我雖然不是醫師，但你的問題不需要醫師即能回答你，移除固定器不賠PRP憑的就是必要性原則，更何況移除固定器的目的不在治療軟組織，預防退化性關節炎也不在實支實付保險範圍，望你知悉，呵呵64F 04/12 15:23
不可抹滅的事實，住院開刀醫師說可施打會有更好的療效也不是我說的
是醫師說的，我也說了這種情況我不聽醫師的要聽誰的
至於開賣薰衣草最後被玩爛這種事，本身保險公司開賣前就要做好風險控管
而不是賣出去後被玩爛，賠錢了，才把風險這事轉嫁給保戶
風險控管並不是我們保戶的責任，做生意沒有在包贏的，望你知悉
推 : 醫師推薦的原因：單價高
保險不賠的原因：單價高
這東西就是之前太多詐保了，所以保險趨向不賠86F 04/12 17:22
保險不賠的原因：單價高
這東西就是之前太多詐保了，所以保險趨向不賠86F 04/12 17:22
推 : 我D爛那些賣薰衣草的部分業務員，要爭取理賠時都不抵抗一下，雙手一攤。當初的底氣呢？笑死
只會賣罐頭，要處理沒半步。89F 04/12 18:37
※ 編輯: trygong (36.236.86.175 臺灣), 04/12/2025 20:07:04只會賣罐頭，要處理沒半步。89F 04/12 18:37
→ : 可以理解，但要分清楚，遵循主治醫師的建議沒有問題，但能不能賠是另一回事，覺得住院後都能賠其實是錯誤的預期92F 04/12 21:45
推 : 推你 保險公司的嘴臉真的太噁心94F 04/12 22:25
推 : 不是有住院實支就一定給付，住院只是條款約定的條件（停止條件民法99條1項）之一，以實支實付型住院醫療費用保險單示範條款為例：
步驟一：第5條約定，被保人需因為疾病或傷害（1），並且住院（2），必須符合1+2，才是給付範圍。
https://i.imgur.com/XAWu3fn.jpeg
步驟二：那何謂意外，何謂疾病？此時就要以第2條關於意外或疾病（條件1）的定義。
步驟三：何謂住院，拉肚子想自費打營養針在醫院住一天算不算住院？那就要參考第2條關於住院（條件2）的定義，且條款對於住院設有A、B、C、D四個要素，這四個要素都要滿足才符合住院定義。
所以，不是有住院實支就一定給付，而是要先符合第5條約定及第2條定義。
再來，符合第5條、第2條就一定理賠嗎？no、no、no 。住院還必須符合該次治療的目的，且從客觀觀察，住院是否是該次治療所必要。首先，你的住院的目的並不常規是因為PRP治療，而是拿掉固定器，由於拿掉固定器必須麻醉，切開皮膚肌肉，傷口甚至及於骨骼，通常拿掉固定器的手術都必須住院幾天，故住院是拿掉固定器手術所必要；其次，PRP由於是注射治療，所以住院並非PRP所必要，只是趁固定器手術機會一併施打PRP，外觀上雖符合第5條約定的條件1+2，然而你住院的目的並非PRP而是拿掉固定器，所以保險公司對於手術部分會給付，而PRP則拒絕理賠，理由就在這裡。
忘了貼第2條，補上：
https://i.imgur.com/qKSUV5z.jpeg95F 04/12 22:32
步驟一：第5條約定，被保人需因為疾病或傷害（1），並且住院（2），必須符合1+2，才是給付範圍。
https://i.imgur.com/XAWu3fn.jpeg
步驟二：那何謂意外，何謂疾病？此時就要以第2條關於意外或疾病（條件1）的定義。
步驟三：何謂住院，拉肚子想自費打營養針在醫院住一天算不算住院？那就要參考第2條關於住院（條件2）的定義，且條款對於住院設有A、B、C、D四個要素，這四個要素都要滿足才符合住院定義。
所以，不是有住院實支就一定給付，而是要先符合第5條約定及第2條定義。
再來，符合第5條、第2條就一定理賠嗎？no、no、no 。住院還必須符合該次治療的目的，且從客觀觀察，住院是否是該次治療所必要。首先，你的住院的目的並不常規是因為PRP治療，而是拿掉固定器，由於拿掉固定器必須麻醉，切開皮膚肌肉，傷口甚至及於骨骼，通常拿掉固定器的手術都必須住院幾天，故住院是拿掉固定器手術所必要；其次，PRP由於是注射治療，所以住院並非PRP所必要，只是趁固定器手術機會一併施打PRP，外觀上雖符合第5條約定的條件1+2，然而你住院的目的並非PRP而是拿掉固定器，所以保險公司對於手術部分會給付，而PRP則拒絕理賠，理由就在這裡。
忘了貼第2條，補上：
https://i.imgur.com/qKSUV5z.jpeg95F 04/12 22:32
![[圖]](https://i.imgur.com/XAWu3fnh.jpeg)
![[圖]](https://i.imgur.com/qKSUV5zh.jpeg)
→ : 再來看看評議中心的見解：
1、113評4450，PRP無住院必要。
https://i.imgur.com/BOX7P8E.jpeg
2、113評4001，依醫療常規，PRP治療只需門診即可。
https://i.imgur.com/xqwWopE.jpeg121F 04/12 22:49
1、113評4450，PRP無住院必要。
https://i.imgur.com/BOX7P8E.jpeg
2、113評4001，依醫療常規，PRP治療只需門診即可。
https://i.imgur.com/xqwWopE.jpeg121F 04/12 22:49
![[圖]](https://i.imgur.com/BOX7P8Eh.jpeg)
![[圖]](https://i.imgur.com/xqwWopEh.jpeg)
→ : 3、113評3936，PRP門診治療即可，無住院必要。
https://i.imgur.com/DGFBT9U.jpeg
醫師對你的保單給付與否並無責任，就像房仲對你房貸核貸與否並不負責同理，你跟醫師（院）的契約與保險公司無涉，你跟保險公司的契約也與醫師無關，這就是所謂的債之相對性。至於薰衣草，是保險公司玩爛審查備查制度，而不是薰衣草被玩爛，蓋保險商品字號分為審查備查二種，是某公司濫用備查制度未縝密精算，才會賣沒多久就調整費率，希望你懂
但我還是鼓勵你捍衛私權的，畢竟你只相信自己所想，而我意見無足輕重，讓司法來實現你心中的正義，不是挺好的XD而且小額事件二審確定後就可以聲請憲法訴訟，小蝦米戰勝大鯨魚一戰成名的好機會，還不趕快把握嗎？126F 04/12 22:49
https://i.imgur.com/DGFBT9U.jpeg
醫師對你的保單給付與否並無責任，就像房仲對你房貸核貸與否並不負責同理，你跟醫師（院）的契約與保險公司無涉，你跟保險公司的契約也與醫師無關，這就是所謂的債之相對性。至於薰衣草，是保險公司玩爛審查備查制度，而不是薰衣草被玩爛，蓋保險商品字號分為審查備查二種，是某公司濫用備查制度未縝密精算，才會賣沒多久就調整費率，希望你懂
但我還是鼓勵你捍衛私權的，畢竟你只相信自己所想，而我意見無足輕重，讓司法來實現你心中的正義，不是挺好的XD而且小額事件二審確定後就可以聲請憲法訴訟，小蝦米戰勝大鯨魚一戰成名的好機會，還不趕快把握嗎？126F 04/12 22:49
![[圖]](https://i.imgur.com/DGFBT9Uh.jpeg)
推 : 推Z大139F 04/12 23:11
推 : 我去年 富邦產險有賠Prp，足底筋膜炎140F 04/13 02:26
推 : 推Z大 解釋說明都很有條理141F 04/13 07:08
推 : 同事老公富邦的打prp也有賠。這也是我覺得理賠風氣重要之處142F 04/13 09:19
→ : z大你人真的很好，我要看到這麼嗆我都懶得解釋了，給你讚143F 04/13 13:48
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