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作者 AMDsucks (AMD really sucks)
標題 [討論] 保險公司能不能事前同意理賠
時間 Sat Apr 19 10:29:21 2025

有人說

問對問題, 事情就可以解決一半




針對前面一些不理賠的糾紛

往往都是病人在醫院先做完療程, 然後拿著診斷證明+收據, 事後保險公司不理賠

病人永遠有不能理賠的不確定風險

那麼如何降低病人被拒賠的風險



我的想法是

保險公司能不能事前同意理賠   (病人在手術前如何先確保理賠)




醫療理賠過程如下:

1.0歲已買保險  (實支實付，雜費20萬, 沒有限制227)

2.假設30歲意外骨裂，醫生建議A.PRP注射(有健保給付) B.PRP增生(無健保給付)

這時候我想請醫生列好2張手術同意書,方便我詢問保險理賠

  醫生有可能理我嗎?

  爭議點1是醫生能不能配合列出2張手術同意書


3.假設我真的拿著2張手術同意書 (沒有費用單據), 拿去問保險公司理賠人員

  理賠人員有可能理我嗎?

  爭議點2是保險公司能不能事前同意理賠



  後面就不延伸討論



  我的問題是

  如何降低病人被保險公司拒賠的風險?


  1.能不能請醫生開2個方案的手術同意書

  2.保險公司能不能事前同意理賠


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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 111.242.93.134 (臺灣)
※ 作者: AMDsucks 2025-04-19 10:29:21
※ 文章代碼(AID): #1e0mg3Zf (Insurance)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1745029763.A.8E9.html
※ 編輯: AMDsucks (111.242.93.134 臺灣), 04/19/2025 10:37:19
→ Tutan: 如果保險不理賠，你就不選擇比較好的治療方式嗎？1F 04/19 10:54

      保險是為了cover我的損失, 我沒錢, 當然需要保險理賠

      既然不賠自費方案, 那我就只能選擇會理賠的健保方案

      我當然知道做自費比較好

      但是不是每個人都有錢做自費方案


推 zivking: 不行，保險事故未發生，給付條件未成就，提早給付涉及的是法規及危險共同體的問題。
而且提早給付被保人不治療，你要讓理賠人員塗牛屎嗎？
而且不要整天只想保險公司佔保戶便宜，保戶詐騙保險公司的案例更高，怎不提出防治辦法？2F 04/19 13:38

      病人最終承受不理賠的風險, 所以是病人塗牛屎



      現在病人[事前的]、[理性的]

      拿著兩種治療方法來跟保險人員甚至公司事前討論[能不能理賠]



      理賠人員的回復都要受到法律跟公司的監督

      法律跟公司目前不容許事前承諾給付, 但是否可以事前討論[治療方法]呢?


推 Hank8787: 我跟你講 一些白痴會電話跟你說一種進來的又是另外一種 然後咬死說電話上你說可以 當然保護自己優先7F 04/19 14:32

       當然是拿著醫生開的[手術同意書]

       還是需要醫生先開一張[手術前診斷證明書]?



       當然目前台灣醫院或保險都沒有這樣的制度

推 mingzong: 像國外由醫院直接跟保險公司對接
保戶就比較不會有這種擔憂9F 04/19 15:29
推 tarm55218: 明明就是好方案 上面就一堆理由 台灣法律停滯不是沒原因的 直接禁止啥都不行最方便11F 04/19 15:50
→ Tutan: 說是好方案的先去搞懂保險的本意再說好嗎？13F 04/19 16:50
→ max70937: 可行性過低，手術沒辦法完整事先預知會碰到什麼情況，更遑論能預知做什麼處置或治療及所產生的費用
手術本身就已經有風險了，不能把手術想得太簡單14F 04/19 17:23

        同意手術有風險

        但手術同意書上面寫的[治療方法]是確定的

        可以事前討論的話, 有機會降低雙方的爭議

推 zivking: @tarm55218 既然你說臺灣法規停滯不前，又說是好方法，那不然你說看看哪一個國家允許保戶未實施治療就承諾給付保險金若干，說一個就好17F 04/19 17:50

           還沒發生單據, 當然不能承諾給付多少

           但是可以事前討論[治療方法]嗎?



           如果保險公司可以, 事前針對[治療方法]進行確認, 提供病人決策資訊

           [我只理賠A方案, 這個B方案我不理賠, 病人請自行評估]

           病人我就可以理性選擇, 花錢用自費, 還是省錢用健保


推 zivking: 即便如美國的醫療保險，也是治療後醫院帳單sent to保險公司，保險公司在逐項審查核刪，誰跟你在保險事故前就承諾給付若干保險金的？20F 04/19 17:53

        您說對了

        保險公司永遠可以事後檢視及刪除[治療的必要費用]

        但病人只能缺乏資訊的狀況下, [付完錢], 再拿著單據向公司申請


        我只能說

        手術同意書的[治療方法]是確定的



        保險公司不願意事前評估也是合法的

推 zivking: 損害保險目的在於填補保險事故發生時所受的損害，有人連何謂保險事故都搞不清楚還鬼扯什麼保險的本意
更正，上面這段不是指Tutan，看太快，跟您抱歉23F 04/19 17:55
噓 freeclouds: 理賠事前同意??保單條款都寫得清清楚楚理賠規定阿26F 04/19 18:50
※ 編輯: AMDsucks (111.242.93.134 臺灣), 04/19/2025 21:09:58
→ amilus8250: 還在鑽牛角尖27F 04/19 21:09
→ ohyoung: 就跟財產保險一樣啊，理賠前先提供報價單，審核完成施工後給付，不過醫療體系也要願意配合28F 04/19 21:31
推 hank0624: 收取有限的保費，並不是承擔 漫無限制的危險。況且 你拿到手術同意書，知道收據金額怎麼擺放嗎？
手術保險金是按何種比例呢？
實支啟動理賠條件是，有住院治療有實際花費，才會理賠。事前討論治療方法，人家是理賠人員，不是醫護人員。你敢聽 我不敢信啊！30F 04/19 21:40
→ tsaihohan: 醫生跟理賠人員都很忙，沒空陪你這麼搞，有問題自己拿保單去跟醫生討論阿36F 04/19 22:41
推 waakye: 健保也可能不賠啊。只是健保不賠的風險是醫院承擔。38F 04/19 23:01
推 svcc: 要說應該是事前同事理賠的項目，真的有做再理賠，其他多的就再審核39F 04/19 23:27
推 BaLaBruce: 我去年12/17住院，但我12月初就寫了理賠申請書給遠雄，附上自費同意書跟手術同意書（中國醫新竹分院）。本來是想先知道什麼東西不能賠，但理賠還是慢了點，才下照會要我補診斷書跟收據。所以變成，20號出院→25回診那診斷→26號收到遠雄照會說補診斷跟收據→27號回覆→
1/2收到理賠。41F 04/20 05:52
推 youngsam: 先搞清楚保險的意義47F 04/20 06:01
推 Dreamer77: 通常都會想說先打客服或業務詢問 但通常他們都是說最嚴格的情況 所以問了反而不利自己權益
有的保險公司譬如台壽理賠超級慢 塞車兩個月以上了 要花力氣去審核你的事前同意 不太可能 然後你要等好幾個月的回覆 也耽誤你的治療時間
我是覺得台灣人壽很不可取就是了 意圖嚇阻理賠48F 04/20 11:15

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