新北市衛生局接獲通報，位於鶯歌區永福宮接種站9/27上午進行BNT疫苗接種作業時，疑
似醫療作業疏失，以致有25位民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，這25位民眾目前觀察
狀況正常。

衛生局表示，這25位民眾均是透過中央疫苗預約平台預約接種BNT疫苗，14名女性、11名
男性，年齡分布在18-65歲間，目前25人身體狀況僅有出現注射部位疼痛，並無出現異常
或強烈副作用等不適反應，衛生局要求恩主公醫院立即安排他們到醫院接受檢查，提供住
院觀察，若無意願住院，會每日密切關懷追蹤，持續觀察健康狀況，後續衛生局也會全力
給予相關協助。

衛生局表示，獲報後，立即要求負責施打的恩主公醫院啟動醫療關懷及監測，安排25位民
眾診療檢查並尊重民眾意願住院觀察，進行為期一週的密切健康觀察，衛生局也著手展開
調查，即日起停止恩主公醫院的疫苗施打作業，進行徹底檢討改善。原本預約9/28至10/1
四天於院內接種疫苗的800位民眾，移至清福醫院完成接種，另外兩處接種站也安排其他
醫療團隊接手，協助原本已經預約疫苗的民眾完成接種，確保權益不會受損。

針對這起事件，27日晚間衛生局緊急與衛福部疾管署長周志浩及多位專家學者透過電話會
議進行討論相關應變作為，衛生局也派員前往恩主公醫院調查事件發生經過，並請專家醫
師線上參與討論提醒醫院後續觀察及處理注意事項。

衛生局指出，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀
釋，相較於過往的接種作業，施打BNT疫苗，醫療院所需花較多的前置作業時間準備，為
了讓醫療院所提前熟悉疫苗抽取操作及疫苗接種後的注意事項，衛生局事前都針對合約院
所行前教育及提供BNT疫苗操作影片參考。

經初步調查，現場疑似將未稀釋的原液疫苗誤認為是殘劑疫苗而進行施打，針對這起醫療
作業疏失，衛生局長陳潤秋表示，即日起停止恩主公醫院疫苗施打作業一周進行懲處，衛
生局也召集醫療專家學者組成專案小組進行調查，要求醫院加強人員訓練及落實所有環節
，若無改善，最重可中止疫苗施打合約處分。同時也會通知各醫療院所，強化接種流程的
確認機制，徹底防止類似事件再次發生。