看板 Gossiping作者 inglee (~一事無成千古恨~)標題 [新聞] 普悠瑪翻覆事實報告出爐 出軌前一秒司機並無煞車時間 Tue Apr 21 11:59:01 2020
1.媒體來源:
聯合新聞網
2.記者署名:
曹悅華
3.完整新聞標題:
普悠瑪翻覆事實報告出爐 出軌前一秒司機並無煞車
4.完整新聞內文:
https://uc.udn.com.tw/photo/2020/04/21/realtime/7764772.jpg
前年10月21日普悠瑪號翻覆，造成18死，200多人輕重傷。聯合報系資料照
前年10月21日，台鐵普悠瑪號在新馬站翻覆，造成18死、291人輕重傷，至今已過一年半
。根據行政院公布的事故調查報告，定調司機尤振仲超速是出軌肇事主因。運安會去年八
月成立後，將相關人員重新面談，比對檢調所有資料，也把重要事實確認，包含解讀八個
當時認為已經破壞的CF卡，今天上午召開事實資料報告說明會，資料顯示出軌前一秒司機
並未煞車。
運安會鐵道專業小組召集委員李綱說，這次補強調查著手面包含完整解讀各項紀錄器；補
強車輛維修、軌道、信號調查；補強人員訪談調查；七大測試與研究，包含傾覆行為模擬
跟殘骸交叉比對，還有找當初車商做主風缸壓力與列車行能驗證等；還有深入組織管理議
題。
李綱說，根據列車控制監視系統(TCMS)，快翻車、接近下午4時49分，列車高達時速140公
里，當時列車自動防護系统(ATP)已經被關掉無法作動，電門把手又推到最高，剩一秒鐘
就會翻覆之際，司機員並無煞車。不過李綱坦言，就算拉掉電門把手，列車噸位過大，無
法立即降速甚至制止；且因為當時司機忙著故障排除，想意識到要煞車可能也來不及。
事實報告中也還原間軸，下午3時39時，事故列車開始出現動力時有時無、停留韌機自動
作動及停車現象；4時17分時，事故列車司機員自行將ATP隔離後績行。約4時49分時TCMS
記錄車速為140公里／時，事故列車沿東正線往南進入蘇澳斬馬站月台前第四股道右彎介
曲線路段，於里K89+218.75處第八節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終八節車廂全數出軌
，其中四節車廂傾覆。
至於外界關注的ATP問題及主風泵問題，李綱說列車當時顯示ATP故障，但其實是ATP已經
被關掉，而非故障。且司機誤以為主風泵過熱導致系統停機，跟ATP故障有關，這恐是台
鐵長久以來的認知問題。且列車上有四個主風泵，當時已經有兩個無法正常工作，只剩一
半可以正常作動，日商是否有規範剩兩個主風泵時不能開車，以及台鐵平常如何保養，都
還要再探討。
另外，李綱說，從司機員與其他人對話紀錄上也會發現，即便別人講的跟自己認知不同，
也很容易贊成或肯定，雞同鴨講狀況出現多次，未來在做人為因素分析的時候，會針對心
理上的性格加強檢視。
不過，李綱強調，司機員初步認定無疲勞問題，事故造成有多重原因，這次僅是把事實報
告呈現，並沒有要全歸咎於人為疏失。規畫於8月完成補強調查報告草案，經審議通過後
再公布完整調查報告，包含事實資料、分析議題、調查發現、改善建議等，以期完整研析
風險控管機制及組織安全性議題，杜絕防止類似事故再發生。
https://uc.udn.com.tw/photo/2020/04/21/realtime/7764769.jpg
運轉經過摘要3。圖／運安會提供
https://uc.udn.com.tw/photo/2020/04/21/realtime/7764770.jpg
運轉經過摘要1。圖／運安會提供
https://uc.udn.com.tw/photo/2020/04/21/realtime/7764771.jpg
運轉經過摘要2。圖／運安會提供
5.完整新聞連結 (或短網址):
https://udn.com/news/story/7315/4507382?from=udn-ch1_breaknews-1-0-news
6.備註:
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※ 編輯: inglee (36.234.5.182 臺灣), 04/21/2020 12:00:02
→ sagarain: 這種行車中心下的應該是絕對指令吧13F 04/21 12:01
→ tmacor1: 一開始就知道是司機全扛了14F 04/21 12:01
噓 douge: 怪司機了 為什麼怪只有一個執勤 還要修設備15F 04/21 12:01
推 kilof: 阿就沒剎車阿 結案16F 04/21 12:01
推 kahabu: 跟吸毒沒關系17F 04/21 12:01
噓 fuhaho: 這標題會讓一堆沒看內文的高潮18F 04/21 12:01
噓 devidevi: 以後車禍前一秒沒煞車都算司機的錯??20F 04/21 12:01
推 james732: 運安會理論上是還原事實而已，責任不是他要追的22F 04/21 12:01
推 chiyuan: 前兩秒拉的煞車都不算喔，我們只算前一秒23F 04/21 12:01
→ puritylife: 看內文 主風泵有一半都掛了 還要邊開車邊修 這是主因25F 04/21 12:02
推 ab4daa: 開始推責任了 鬼島sop26F 04/21 12:02
噓 JonLo: 這標題就直接殺人了29F 04/21 12:02
噓 AKB5566: ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ30F 04/21 12:02
噓 knives: 要駕駛火車沒新人類是不行的32F 04/21 12:03
推 amsmsk: 一邊修車 一邊注意回報 一邊看路況要注意煞車 委員會都車33F 04/21 12:03
→ DON3000: 標題殺人也是壞習慣38F 04/21 12:03
推 missin: 彎道內煞車沒用啊40F 04/21 12:03
→ linceass: 追根究底都是車還有要司機硬開的錯42F 04/21 12:04
→ michaelwu: 標題殺人不用管 都是鄉民壞習慣 邏輯制霸？43F 04/21 12:04
→ puritylife: 委員會是調查防止再發生 看內文有表示煞車也來不及45F 04/21 12:04
推 y30048: 內外寫煞車也沒用，所以標題下前一秒沒煞車的用意？48F 04/21 12:05
→ scores: 也很容易贊成或肯定<---心理要加強 所以以後考台鐵的49F 04/21 12:05
推 zzro: 放心吧 追究事實的人 已經不在了50F 04/21 12:06
→ scores: 優先錄取愛唱反調的 不能錄取愛拍馬屁假裝認同別人的51F 04/21 12:06
→ cystal …
推 cystal: 看到五毛狂噓就知道蔡英文作對了56F 04/21 12:07
噓 yehmd: 標題棒棒57F 04/21 12:07
推 as508114: 有沒有用跟你有沒有去做意義不同58F 04/21 12:08
推 no2muta: 國軍 台鐵 執政黨都管不到 蒸蚌60F 04/21 12:08
→ as508114: 而且會造成煞了也沒用的原因不就是因為他超速64F 04/21 12:08
→ vowpool: 整件事情還有哪邊有缺失? 只報事故前一秒??66F 04/21 12:09
→ KENGOD0204: 廢話喔，這是立委該負責的，垃圾立委砍預算不手軟，希望立委剛快去死71F 04/21 12:10
推 jk01: 人為，高層沒事75F 04/21 12:10
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