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※ 本文為 MindOcean 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2020-01-31 16:21:21
看板 nCoV2019
作者 herced (herced)
標題
 Fw: [爆卦] 武漢肺炎-現階段所知關於防疫的科學證據

時間 Thu Jan 30 23:39:28 2020


有人提醒我轉過來比較好找,
所以轉過來醬,
如果有違反版規再麻煩版主依規定處理,感恩。

※ [本文轉錄自 Gossiping 看板 #1UC2RFgG ]

看板 Gossiping
作者 herced (herced)
標題
 [爆卦] 武漢肺炎-現階段所知關於防疫的科學證據

時間 Tue Jan 28 20:19:24 2020



 大家新年快樂!

 想跟大家分享一下這幾天敝魯讀關於2019 n-CoV的相關文獻心得,及澄清鄉民的一些觀
念。這篇會有些複雜,不過還是推薦給好奇疾病與防疫原理的鄉民們讀一讀。


 這篇主要與防疫措施相關,致死率與疫情源頭等半卜卦性議題,本文中不會討論。

 敝魯也不是流病學家,所以並不會完全精確,如有錯誤還請專家們指正。




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  一切訊息以疾管署發布為準,本文僅供參考。

 由於疫情處於初期階段,資訊不透明,證據並不充分,很多推論源自現階段現象與相似
疾病MERS.SARS的研究,不完全源自2019 n-CoV,理解上請注意。



------------------------------------------------------------------------------

一、武漢肺炎的傳播模式與現階段流行病學證據

    目前認為主要傳播模式為飛沫及接觸傳染,白話來說就是接觸或吸入患者的呼吸道分
    泌物,使病毒顆粒附著在其他人的黏膜上造成感染。空氣傳播的一般情況下可能性較
  低。


  註:SARS疫情中某些個案的感染被懷疑與有腹瀉症狀的感染者糞便相關,然而MERS又
        似乎不是特別會透過糞便傳染,故2019 n-CoV是否會透過糞便傳染仍需後續研究
        釐清[2,6]。

  以和2019 n-CoV 較為相似的SARS病毒來說,香港大學於 2011年發表的研究[1]指出,
    SARS CoV在常見的空調設定下(20-25度C,40-50%相對溼度),附著於一般乾燥物體5天
    仍具有潛在感染力。而在高溫高濕下(38度C,>95%相對溼度),則會在一天內快速失活
  。這可以解釋為何東北亞與香港地區是這類冠狀病毒的潛在社區爆發位置,而泰國、
  馬來西亞、印尼卻很少有社區爆發。


  鄉民也不要先急著關窗燒開水做桑拿,不論是 SARS或MERS,消毒用酒精與漂白水就足
  以讓它們失活[2],因病毒顆粒比較接近無生物,其他各種琳瑯滿目的殺菌用產品不一

    定有效,還請注意。

  這個研究結果提醒了勤洗手的重要性,常見的乾洗手也是有效的。但以上研究都是基
    於SARS與MERS病毒,武漢肺炎病毒在各種環境中的存活能力目前沒有人知道。



   而就MERS研究[2]與疾管署當年SARS之資料[3],目前認為這類冠狀病毒傾向於感染長時
  間、近距離相處之家庭與醫院環境,非這類情況風險相對低。

   故目前疾管署對「接觸」的定義為:


             「長時間(大於 15分鐘)面對面」  


  接下來簡述一下目前證據下家庭及醫院的風險。

  1.家庭群聚
   武漢新型冠狀病毒在家庭之傳染風險與MERS的「非親密接觸之家庭成員及風險不高
   ,不同研究約5%-24%[4,5]」不同,香港大學發表的武漢肺炎家族群聚研究[6],有

   高達 5/6 (83%) 的家庭群聚風險,但判讀這個資料必須非常小心。

   該研究收案一個有武漢旅遊史的家庭,共有六位成員,其中五位被確診為武漢肺炎
   病例。在武漢期間,這六位成員住在飯店,每天和武漢的親戚吃飯(其中幾位有醫
   院探病及陪病史),兩位家庭成員也有去醫院探視過住院中的親戚;六人中有五人
   (83%) 返回深圳後被診斷為武漢肺炎。而與之共餐之親戚也有四位後來發病,被確
   診為武漢肺炎。返回深圳後,另一位同住的老人也被感染。而上述所有人都沒有到
   過華南海鮮市場。此家庭於武漢停留的時間點是2019/12/29 ~ 2020/1/4。


   這些資訊有幾個重點:


      a.MERS研究中,單純日常相處不會增加感染風險[4],然而本案例中聚餐卻已經造成
    群聚感染,可見2019 n-CoV 之家庭傳染能力應該較MERS高。
    註:MERS研究對象為中東家庭,其動輒 50-60人規模的相處模式與亞洲小家庭相處
      模式不同,傳染率也必然不同,這點需要注意


      b.聚餐、探病皆符合疾管署現階段「長時間、面對面」之接觸定義,於本例報告中
    也確實造成感染


      c.這個家庭報告無法歸結出主要的指標個案,因有共同的旅遊史及暴露史,每個人
    都存在獨立自家庭外部被感染的可能性,所以嚴格說來不能完全理解成家庭內傳
    染。但返圳後的傳染確實說明家庭內傳染的事實,而全基因組定序也顯示該家庭
    不同成員的病毒應該來自相似或向同的感染源,抑或者是直接由一人在家族中散
    布。


      d.疫情最晚在12月底就已進入人傳人階段,且已有社區與院內群聚傳染

   結論上來說,2019 n-CoV應有比MERS更強的家庭傳染率,亞洲小家庭的接觸模式(
   小的居住空間、同桌共夾菜共食等等)必然會有較中東MERS研究更高的家庭傳染機
   率。聚餐與探病則是本案例中最可能的感染風險,不得不警惕。




  2.院內感染
      醫院環境完美展現「長時間、近距離」特性,在防護沒做好的情況下,感染者會如
   雨後春筍般一個個冒出來。受害者包含醫護人員、病人、家屬。

   醫護人員受到感染,會減少照護人力,同時增加治療人力需求;病人受到感染,意
   味著因共病而有更高的死亡率,因此不論MERS與SARS,院內感染都是災難性結果。
   

   https://i.imgur.com/yq4D5PU.png
[圖]
 
      此為疾管署當年SARS時之資料[3],可發現幾波爆發都在醫院之中,當年防疫有諸多
   弊端,人員設備也普遍不足,希望9102年的我們不會再重蹈覆轍。

      至於MERS,2012至今的個案大約三分之一屬於院內感染[2]。對於院內感染的回顧性
   研究[7]歸結出幾個主要原因,包含:

      a.醫院設施設計不良
        e.g. 相鄰兩床間沒有東西隔開、缺乏負壓隔離病房等等
      b.醫療人員防疫遵從性不佳
        e.g. 沒有按照標準作業流程進行防護
   c.病人安置與動線
        e.g. 疑似個案未與其他病人分流、沒有在合適場所正確的被隔離、病房擁擠不堪
   d.會產生大量病毒顆粒氣融膠的醫療行為(Aerosol-generating procedures)

        e.g. 插管 (這個大多是醫療人員中標,幫這種病人急救基本上就是在賭命,當然
       現在也有嚴格的防護措施保護醫療人員與其他病人,例如限制插管只能在負
             壓隔離病房中進行、穿戴充足的防護裝備等等)
   e.病人特性
        e.g. 超級傳播者(我們稍後於會提到)
      f.社會特性
        e.g. 頻繁前往不同地方就診的doctor shopping,類似高雄台商的行為
 
   而就中國官媒前陣子發布的院內治療宣傳影片,其中看到的設施與措施來說,哪怕
   是金銀潭醫院的隔離病房,爆發院內感染都是無可避免的,而今後也必將繼續發生
   。



    接下來我們簡單看看2015南韓MERS院內/院間大爆發的實際案例。

  2015年南韓MERS大爆發源自一位中東回國的旅行者,最終導致185人確診、38人死亡
  除了最初感染者是境外移入、與其妻子屬於家庭感染外,其餘183名病例均屬於院內感
  染或醫療相關感染,所有病例散布在16間醫院,其中103人 (55.7%)屬於非就診出入醫
    院的人員(探病親友、陪病家屬),54人(29.2%)為因其他原因就診或住院的病人,28
    人(13.5%)為醫護人員[8]。


  https://i.imgur.com/maYxMgN.png
[圖]
 
  這張是傳染鍊的示意圖[9]。此圖是我認為眾paper中最簡潔的一張,不過發表時調查
    尚未完全結束,所以只包含182位病人,第119號病人也還未連結。橫槓是不同醫院,
  紅色帶編號的點是幾個關鍵傳染者,最右邊是各間醫院的感染數。


    由於南韓也有便宜的醫療制度,於是可以看到上圖中很多人都有多家醫院的就醫史,
    事實上在一號病人被確診前,5/11-5/20九天之間他已經看了4家醫院,成功傳染14位
    病人。


    關於這次事件,學者們歸結出以下原因[7,8]:

  1.醫療人員缺乏防疫意識,沒有適當隔離病患與採取防護措施、對旅遊史沒有警覺
    2.韓國政府過於謹慎而怯於在第一時間公布疫情、官方之接觸者隔離規範不夠完整
   ,這在疫情後期使南韓民間對政府極度不信任,造成嚴重的社會恐慌

    3.doctor shopping逛醫院等頻繁就診現象
  4.急診室就診人數太多、太過擁擠(一位超級傳播者在急診觀察時傳染給78人)
    5.過多親友不時前往探病

    Dejavu!上述是不是好幾點都像在說跟鬼島啊?我只能說,台灣醫療環境是完美重現
    2015年南韓MERS悲劇的舞台


  不過針對上述風險,疾管署的防疫指引與流程大多已設計好相應對策,例如患者分流
  、嚴格的隔離病房收治標準、快速更新的疫情資訊、嚴格的醫護人員宣導與訓練等等
  。


  而鄉民們能做的,就是配合疾管署防疫措施,並盡量別去醫院,多數的就醫需求,一
  般診所就很足夠。





二、關於R0與超級傳播者
  1.R0(基本傳染數)
      基本傳染數的定義十分簡單即「大約每一個被感染者所能傳染的人數」。
   
      https://i.imgur.com/WOnmiS4.png
[圖]
 
   這張是維基百科的圖,R0是2的時候就是一人傳給兩人,兩人傳給四人,以此類推。
   也就是經過n回傳染,會新產生2^n個感染者。


   所以當R0>1的時候,感染者就會越來越多。
   當R0小於一的時候,感染者r^n會逼近於零,疾病就會消失。

   鄉民們常犯的錯誤是以為是死率高的疾病(e.g. SARS),R就會小於一,疾病會自
   然消失。現實中致死率30%的天花病毒,R0就是7-12,流行超過5000年,比費玉清、
   巧虎、五月天還長青。

  
      實務上R0的計算需要該次疾病流行的統計資料、合適的數學模型、流病學家給定的
   假設,因此每篇文章、每個時間點算出來的R0基本上都不會一樣,但資訊越充足,
   大家的結果也會越相近。


      SARS疫情結束後基本上所有團隊的預測都在2-4之間[10]。MERS則比較特殊,因為是
   持續的人畜傳染,所以年年有今日,歲歲有今朝,每年都有幾次小爆發,每次的R0
   也都不同,同樣數學模型下,2014年中東的小規模爆發約2-2.8,大規模爆發約3.5-
      6.7[11]。


   所以時至今日,2019 n-CoV的R0大家已經看到各種猜測:從Reed等人發表的3.6-4
      [12],到WHO的1.4-2.5[13]。而你們今後還會看到更多,關於這些數字,我的理解

   是:都不近似真實數據。理由很簡單,因為中國提供的疫情資訊顯然並不真實,統
   計學有一句老話:「Garbage in, garbage out.(垃圾進,垃圾出。)」,意思是當
   你餵給統計模型垃圾資訊時,你也只能得到垃圾資訊。


      但我們還是能得到一些線索,就是:

     「縱使是如此經過粉飾的資料,算出來的傳染效率依然十分驚人。」


    2.超級傳播者[14]
      自古以來,流行病學家們在討論流行病時,總是認為每個感染者有相似的機率傳染
   給其他人,可是經過幾十年來諸如SARS、MERS的疫情,流病學家們的臉是越來越腫
   。


   越來越多人發現,許多疫情中,多數的感染者是由少數的傳播者所傳染,這類能夠
   比其他人傳染更多病人的傳播者,被稱作超級傳播者(super-spreader)


   超級傳播者目前並沒有嚴謹的定義,不同研究中所採用的定義常略有不同。
  
   最廣為人知的超級傳播者,就是傷寒瑪莉,它在1900-1907年間將傷寒傳染給53個人
      ,詳細故事可參看維基百科(http://bit.ly/2RAbDzy)。


   接下來舉例在2003年SARS與2015年南韓MERS疫情中,超級傳播者引發的感染[15]。

   a.2003年SARS

    https://i.imgur.com/LXMHOQ3.png
[圖]
 
     上圖是幾位SARS中的超級傳播者,許多超級傳播者最終都導致上百人感染,需要
        注意的是,高達百人的感染中不完全是直接由超級傳播者獨自造成,可能是幾個
        傳染世代的傳播的結果。而總體SARS疫情中,超級傳播者遠不止這幾位。

        有興趣的同學可以參看網上眾多紀錄片(公視:http://bit.ly/2tXLEsS,但我個
 
        人偏愛youtube找不到的國家地理Outbreak Investigation系列,該重播了吧小編
    )。


   b.2015年南韓MERS
        https://i.imgur.com/omHzZoV.png
[圖]
 
        2015南韓的情況上方已經簡述過了,這次疫情中南韓疾管局認為共有5位超級傳播
        者,與這五人相關的感染個案為153人,佔報告發布時感染源被確認個案的84%,
    南韓案例中傳染最多的超級傳播者光在急診就傳給了78人。而本案中所有超級傳
    播者,都沒有正確配戴口罩[9]。


      https://i.imgur.com/cHVsOrv.png
[圖]
 
      超級傳播者的可怕之處在於,一旦成為漏網之魚,就可能導致疫情失控。而我們
   有辦法提前準確的辨識出誰是超級傳播者,只能將所有接觸者納入觀察,一但發病
   便早期隔離與治療,藉此阻斷傳染繼續進行。所以防疫通報一個都不能少



三、結語與心得
  上述許多科學證據都是屬於SARS與MERS,不是來自2019 n-CoV的疫情,但在什麼可靠
  資訊都沒有的情況下,這已是我們現階段最好的證據了,所謂他山之石。

  
  以下是我讀完這些研究後得出的心得,和大家分享:

  1.手部清潔與配戴口罩一樣重要

  2.非必要勿前往醫院與急診,如有必要請盡量縮短滯留時間,並全程配戴口罩,離院
   前使用出入口之乾洗手消毒手與手機。手碰觸電梯按鈕、扶手等頻繁被接觸的物品
   後,未洗手前,不要碰觸口鼻及眼睛。


  3.如有感冒或上呼吸道症狀,請配戴口罩,遠離未配戴口罩並明顯有這類這症狀的人
   ,盡量縮短與這類人共處於密閉空間的時間,可以的話務必請他戴上口罩


  4.長時間於密閉之公共場所或大眾運輸工具上,請戴口罩並注意手部清潔


    5.由於可能極高的家庭傳染率,與潛在的超級傳播者,身旁有人符合疾管屬通報規定:
   a. 14天內湖北旅遊史 + 發燒或呼吸道症狀
      b. 14天內有中國旅遊史 + 肺炎
      請主動聯絡1922,或配戴口罩主動就醫並告知相關旅遊史,移動過程切勿使用大眾
   運輸工具。督促通報,你或許能救他們全家與台灣社會一命。

      https://i.imgur.com/uezo6tu.png
[圖]
 
      通報一個都不能少!
 
  6.一切防疫資訊以疾管署公布為準,本文僅供參考

    7.不負責任建議:接下來日本可能很危險,香港對中國邊境關閉後幾周內也可能十分危
   險,都有爆發社區群聚的機會,飯店是SARS期間發生過的群聚地點,溫度濕度擁擠
   度都十分完美,請自行斟酌旅遊的必要性。



  補充:關於這類冠狀病毒的無症狀感染者在SARS與MERS都有發現過[5,16,17],一直也都
    是論文熱點,有些研究或許可以幫助我們一探究竟:

       1.「無症狀感染者」是否真的毫無症狀?
     我們必須先理解一點,症狀是主觀的。

         2014年發表的論文[16]探討醫療環境中的無症狀感染者,透過電話訪談,仔細詢

         問相關症狀,最終發現絕大多數(79%)被報導為無症狀的感染個案都有輕微症狀
         。


       2.MERS病毒於南韓的經驗
     接下來這篇研究於南韓2015年MERS爆發期間,追蹤一位無症狀但RT-PCR確認病毒
         存在呼吸道的感染者,與其接觸的82位醫護人員中,所有人的RT-PCR病毒檢測都
     是陰性,42位有被採檢血液的醫護人員中,也沒有人對MERS CoV產生抗體(這82
     位醫護接觸時都沒有採取合適的保護措施,因為那個無症狀感染者是他們同事)
     [18]。

     
         另一篇研究中,南韓研究者蒐集了於爆發中曾經與感染者接觸過,但沒有任何症
     狀的接觸者血液,共1610人,發覺有0.060% (95%CI, 0.002 to 0.346)接觸者對
     MERS病毒產生抗體,屬於無症狀感染[19]。


    3.由無症狀感染者造成的群聚感染
         2013年Ali S. Omrani發表了一起在沙烏地發生的MERS家庭群聚[20],流病調查
         指出的指標個案在傳染給他的兩個兄弟時疑似沒有任何症狀。他的兩兄弟因MERS
         一人死亡一人痊癒,指標個案也死於嚴重的肺部感染。此研究較為人詬病的是指
         標個案沒有留下有效的病毒檢體,因此無法確定指標個案的肺部感染到底是不是
         MERS,也就是說,指標個案有沒有MERS感染,無法100%確認,因此此報告只能說
     是推論。


       4.結論
         於lancet infectious disease上的review[2]認為,對MERS來說,無症狀感染者
     存在是不爭的事實,現階段證據也不能排無症狀者能夠傳染的可能性。

     那關於武漢肺炎呢?老實說沒有人知道。中國提供的證據是否可信是個問題,案
     例中的指標個案是否真的沒有症狀也是個問題。

         對於防疫政策來說,除非製造出快速又準確的試劑,否則能調整的手段十分有限
         ,現階段只能貫徹疫調與居家隔離,在這類群聚發生時第一時間阻斷而已,如果
         真的很害怕的話,就少去公共場所吧!

              
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  https://imgur.com/aWz9mDc
[圖]
 
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Statement on the meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus 2019 (n-CoV) on 23 January 2020
[圖]
The meeting of the Emergency Committee convened by the WHO Director-General under the International Health Regulations (IHR) (2005) regarding the outb ...

 
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zold: ~~~~武漢人 可憐實驗白老鼠~~~~2F 101.9.130.123 台灣 01/28 20:20
peiring: 太長3F 49.214.193.116 台灣 01/28 20:20
STi2011: 蛤?4F 42.77.98.235 台灣 01/28 20:20
sulaman: 所以台灣撐到夏天就贏了?5F 223.138.138.139 台灣 01/28 20:21
WeGoYuSheng: 推   太長可以不要看啊6F 117.19.140.209 台灣 01/28 20:21
dakkk: 去旅遊就中的是怎回事7F 223.136.95.215 台灣 01/28 20:21
tsubasawolfy: 中文版mini review 不過BBS格式8F 220.142.16.164 台灣 01/28 20:21
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※ 轉錄者: herced (111.246.149.97 臺灣), 01/30/2020 23:39:28
※ 編輯: herced (111.246.149.97 臺灣), 01/30/2020 23:41:16
vewa: 我還沒看完~ 不過感覺還不錯~1F 01/30 23:41
ismail:2F 01/30 23:47
enuj: 這篇很有意義,而且很清晰3F 01/30 23:47
jabari: MERS為人畜共通傳染病 若無討論駱駝與文化差異所帶來的影4F 01/30 23:48
jabari: 響 會低估該疾病 詳見Osterhaus的文章
howiekuohr: 很清楚6F 01/30 23:51
jabari: 用SARS當基礎model本身已經可以很好解釋囉7F 01/30 23:52
這點我知道,文章上年年有今日歲歲有今朝就是講這個,家庭部分也有提,但我覺得對一
般人沒意義就沒有詳細寫。
而大量使用MERS研究,我考量的點有三個:
1. SARS年代有點久遠,當初的群聚資料、病毒學診斷資料我覺得品質不太理想
2. MERS某種層面上來說是每年好幾次反覆演示這類冠狀病毒早期疾病傳播的模式,對目前
  台灣的處境有很大參考價值
3. 南韓與台灣的相似性堪稱完美
確實這幾天也主要是以家庭群聚為主,醫院群聚希望不要發生。
社區群聚我也不知到會是以什麼模樣呈現,
可以想到的大概是交通工具、餐廳、旅館、社區大樓之類。
我想香港及日本應該幾周內會為我們演示社區群聚的模樣。
※ 編輯: herced (111.246.149.97 臺灣), 01/31/2020 00:11:07
ME13: 推8F 01/31 00:09
dearjohn:9F 01/31 00:09
dorungan: 推10F 01/31 00:21
nomorepipe: 用心大推11F 01/31 00:27
tocatch: 大推 太感謝~12F 01/31 00:44
chocopie: 推整理13F 01/31 00:50
trasia: 推14F 01/31 00:51
lohaloha: 推知識傳遞,比那些在這版嗆人不讀書然後丟篇原文就閃15F 01/31 00:53
lohaloha: 人的好太多了。這裡很多受眾是一般大眾啊!
cook91199: 推17F 01/31 00:54
malianan: 推。受益良多。18F 01/31 01:06
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billyhung715: 推 論文題目想好了20F 01/31 01:20
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currymeow: 專業推!好用心22F 01/31 01:35
yef7591: 推23F 01/31 01:38
jet22662266:24F 01/31 01:41
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August2006: 專業推~26F 01/31 01:56
ntulaco: 推 感謝整理27F 01/31 01:58
ctes940008: 推整理28F 01/31 02:01
ppc: 推29F 01/31 02:01
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Loraiba: 你這論文等級的31F 01/31 02:32
Sprin: 推32F 01/31 03:20
Rin5566: 只能說,中國隱匿太多,造成世界無法對病毒有效掌握,垃33F 01/31 03:33
Rin5566: 圾中國
dbwu: 推35F 01/31 04:01
jabari: MERS在韓國那個案例的確很值得深入探討36F 01/31 04:18
jabari: 再次感謝分享 XD
loveshih: 推38F 01/31 05:24
hwider: 推推推推推39F 01/31 07:26
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rintoo: 很棒的整理41F 01/31 08:17
niconoah: 超棒 推42F 01/31 08:23
aj4ej3g6: 推43F 01/31 08:32
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