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　大家新年快樂！

　想跟大家分享一下這幾天敝魯讀關於2019 n-CoV的相關文獻心得，及澄清鄉民的一些觀
念。這篇會有些複雜，不過還是推薦給好奇疾病與防疫原理的鄉民們讀一讀。

　這篇主要與防疫措施相關，致死率與疫情源頭等半卜卦性議題，本文中不會討論。

　敝魯也不是流病學家，所以並不會完全精確，如有錯誤還請專家們指正。



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  一切訊息以疾管署發布為準，本文僅供參考。

　由於疫情處於初期階段，資訊不透明，證據並不充分，很多推論源自現階段現象與相似
疾病MERS.SARS的研究，不完全源自2019 n-CoV，理解上請注意。


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一、武漢肺炎的傳播模式與現階段流行病學證據



　　註：SARS疫情中某些個案的感染被懷疑與有腹瀉症狀的感染者糞便相關，然而MERS又
        似乎不是特別會透過糞便傳染，故2019 n-CoV是否會透過糞便傳染仍需後續研究

　　以和2019 n-CoV 較為相似的SARS病毒來說，香港大學於 2011年發表的研究[1]指出，


　　鄉民也不要先急著關窗燒開水做桑拿，不論是 SARS或MERS，消毒用酒精與漂白水就足
　　以讓它們失活[2]，因病毒顆粒比較接近無生物，其他各種琳瑯滿目的殺菌用產品不一
    定有效，還請注意。

　　這個研究結果提醒了勤洗手的重要性，常見的乾洗手也是有效的。但以上研究都是基
    於SARS與MERS病毒，武漢肺炎病毒在各種環境中的存活能力目前沒有人知道。


   而就MERS研究[2]與疾管署當年SARS之資料[3]，目前認為這類冠狀病毒傾向於感染長時
 　間、近距離相處之家庭與醫院環境，非這類情況風險相對低。

   故目前疾管署對「接觸」的定義為：


　　　　　　　　　　　　　「長時間（大於 15分鐘）面對面」　　


　　接下來簡述一下目前證據下家庭及醫院的風險。

　　1.家庭群聚
　　　武漢新型冠狀病毒在家庭之傳染風險與MERS的「非親密接觸之家庭成員及風險不高
　　　，不同研究約5%-24%[4,5]」不同，香港大學發表的武漢肺炎家族群聚研究[6]，有
　　　高達 5/6 (83%) 的家庭群聚風險，但判讀這個資料必須非常小心。



　　　這些資訊有幾個重點：

      a.MERS研究中，單純日常相處不會增加感染風險[4]，然而本案例中聚餐卻已經造成
　　　　群聚感染，可見2019 n-CoV 之家庭傳染能力應該較MERS高。
　　　　註:MERS研究對象為中東家庭，其動輒 50-60人規模的相處模式與亞洲小家庭相處
　　　　　 模式不同，傳染率也必然不同，這點需要注意

      b.聚餐、探病皆符合疾管署現階段「長時間、面對面」之接觸定義，於本例報告中
　　　　也確實造成感染







　　2.院內感染
      醫院環境完美展現「長時間、近距離」特性，在防護沒做好的情況下，感染者會如
　　　雨後春筍般一個個冒出來。受害者包含醫護人員、病人、家屬。

　　　https://i.imgur.com/yq4D5PU.png
      此為疾管署當年SARS時之資料[3]，可發現幾波爆發都在醫院之中，當年防疫有諸多
　　　弊端，人員設備也普遍不足，希望9102年的我們不會再重蹈覆轍。

      至於MERS，2012至今的個案大約三分之一屬於院內感染[2]。對於院內感染的回顧性
　　　研究[7]歸結出幾個主要原因，包含：

        e.g. 相鄰兩床間沒有東西隔開、缺乏負壓隔離病房等等
      b.醫療人員防疫遵從性不佳
        e.g. 沒有按照標準作業流程進行防護
　　　c.病人安置與動線
        e.g. 疑似個案未與其他病人分流、沒有在合適場所正確的被隔離、病房擁擠不堪
　　　d.會產生大量病毒顆粒氣融膠的醫療行為（Aerosol-generating procedures）
        e.g. 插管 (這個大多是醫療人員中標，幫這種病人急救基本上就是在賭命，當然
　　　　　　 現在也有嚴格的防護措施保護醫療人員與其他病人，例如限制插管只能在負
　　　e.病人特性
        e.g. 超級傳播者(我們稍後於會提到)
        e.g. 頻繁前往不同地方就診的doctor shopping，類似高雄台商的行為
　



    接下來我們簡單看看2015南韓MERS院內/院間大爆發的實際案例。



　　https://i.imgur.com/maYxMgN.png
　　這張是傳染鍊的示意圖[9]。此圖是我認為眾paper中最簡潔的一張，不過發表時調查
    尚未完全結束，所以只包含182位病人，第119號病人也還未連結。橫槓是不同醫院，
　　紅色帶編號的點是幾個關鍵傳染者，最右邊是各間醫院的感染數。



    關於這次事件，學者們歸結出以下原因[7,8]：


    3.doctor shopping逛醫院等頻繁就診現象
　　4.急診室就診人數太多、太過擁擠（一位超級傳播者在急診觀察時傳染給78人）
    5.過多親友不時前往探病

    Dejavu！上述是不是好幾點都像在說跟鬼島啊？我只能說，台灣醫療環境是完美重現
    2015年南韓MERS悲劇的舞台。



　　而鄉民們能做的，就是配合疾管署防疫措施，並盡量別去醫院，多數的就醫需求，一
　　般診所就很足夠。




二、關於R0與超級傳播者
　　1.R0（基本傳染數）
      基本傳染數的定義十分簡單即「大約每一個被感染者所能傳染的人數」。
　 　
      https://i.imgur.com/WOnmiS4.png
　　　這張是維基百科的圖，R0是2的時候就是一人傳給兩人，兩人傳給四人，以此類推。
　　　也就是經過n回傳染，會新產生2^n個感染者。

　　　所以當R0>1的時候，感染者就會越來越多。
　　　當R0小於一的時候，感染者r^n會逼近於零，疾病就會消失。


　　


      SARS疫情結束後基本上所有團隊的預測都在2-4之間[10]。MERS則比較特殊，因為是


　　　所以時至今日，2019 n-CoV的R0大家已經看到各種猜測：從Reed等人發表的3.6-4
      [12]，到WHO的1.4-2.5[13]。而你們今後還會看到更多，關於這些數字，我的理解


      但我們還是能得到一些線索，就是：

     「縱使是如此經過粉飾的資料，算出來的傳染效率依然十分驚人。」




　　　越來越多人發現，許多疫情中，多數的感染者是由少數的傳播者所傳染，這類能夠
　　　比其他人傳染更多病人的傳播者，被稱作超級傳播者(super-spreader)。

　　　超級傳播者目前並沒有嚴謹的定義，不同研究中所採用的定義常略有不同。
　　
　　　最廣為人知的超級傳播者，就是傷寒瑪莉，它在1900-1907年間將傷寒傳染給53個人
      ，詳細故事可參看維基百科（http://bit.ly/2RAbDzy）。



　　　　https://i.imgur.com/LXMHOQ3.png

        有興趣的同學可以參看網上眾多紀錄片(公視：http://bit.ly/2tXLEsS，但我個
        人偏愛youtube找不到的國家地理Outbreak Investigation系列，該重播了吧小編
　　　　）。

　　　b.2015年南韓MERS
        https://i.imgur.com/omHzZoV.png


      https://i.imgur.com/cHVsOrv.png



三、結語與心得
　　上述許多科學證據都是屬於SARS與MERS，不是來自2019 n-CoV的疫情，但在什麼可靠
　　資訊都沒有的情況下，這已是我們現階段最好的證據了，所謂他山之石。
　　
　　以下是我讀完這些研究後得出的心得，和大家分享：

　　1.手部清潔與配戴口罩一樣重要



　　3.如有感冒或上呼吸道症狀，請配戴口罩，遠離未配戴口罩並明顯有這類這症狀的人
　　　，盡量縮短與這類人共處於密閉空間的時間，可以的話務必請他戴上口罩

　　4.長時間於密閉之公共場所或大眾運輸工具上，請戴口罩並注意手部清潔

    5.由於可能極高的家庭傳染率，與潛在的超級傳播者，身旁有人符合疾管屬通報規定：
　　　a. 14天內湖北旅遊史 + 發燒 或 呼吸道感染症狀
      b. 接過湖北旅遊史的人 + 發燒 或 呼吸道感染症狀
      請主動聯絡1922，或配戴口罩主動就醫並告知相關旅遊史，移動過程切勿使用大眾
　　　運輸工具。督促通報，你或許能救他們全家與台灣社會一命。
      https://i.imgur.com/uezo6tu.png
　
　　6.一切防疫資訊以疾管署公布為準，本文僅供參考




  補充:關於這類冠狀病毒的無症狀感染者在SARS與MERS都有發現過[5,16,17]，一直也都
　　　 是論文熱點，有些研究或許可以幫助我們一探究竟：


         2014年發表的論文[16]探討醫療環境中的無症狀感染者，透過電話訪談，仔細詢

         問相關症狀，最終發現絕大多數(79%)被報導為無症狀的感染個案都有輕微症狀
         。

       2.MERS病毒於南韓的經驗

　　　　　


　　　 3.由無症狀感染者造成的群聚感染
         2013年Ali S. Omrani發表了一起在沙烏地發生的MERS家庭群聚[20]，流病調查


       4.結論
         於lancet infectious disease上的review[2]認為，對MERS來說，無症狀感染者
　　　　 存在是不爭的事實，現階段證據也不能排無症狀者能夠傳染的可能性。

　　　　 那關於武漢肺炎呢？老實說沒有人知道。中國提供的證據是否可信是個問題，案
　　　　 例中的指標個案是否真的沒有症狀也是個問題。
         對於防疫政策來說，除非製造出快速又準確的試劑，否則能調整的手段十分有限
         ，現階段只能貫徹疫調與居家隔離，在這類群聚發生時第一時間阻斷而已，如果

Reference:
1.Chan, K. H., Peiris, J. S., Lam, S. Y., Poon, L. L. M., Yuen, K. Y., & Seto,
W. H. (2011). The effects of temperature and relative humidity on the
viability of the SARS coronavirus. Advances in virology, 2011.
2.Hui, D. S., Azhar, E. I., Kim, Y. J., Memish, Z. A., Oh, M. D., & Zumla, A.
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determinants of primary, household, and nosocomial transmission. The Lancet
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3.嚴重急性呼吸道症候群核心教材_201307
  https://imgur.com/aWz9mDc
4.Arwady, M. A., Alraddadi, B., Basler, C., Azhar, E. I., Abuelzein, E., Sindy,
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5.Drosten, C., Meyer, B., Müller, M. A., Corman, V. M., Al-Masri, M., Hossain,
R., ... & Alhakeem, R. F. (2014). Transmission of MERS-coronavirus in
household contacts. New England Journal of Medicine, 371(9), 828-835.
6.Chan, J. F.-W., Yuan, S., Kok, K.-H., To, K. K.-W., Chu, H., Yang, J., …
Yuen, K.-Y. (2020). A familial cluster of pneumonia associated with the 2019
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family cluster. The Lancet. doi: 10.1016/s0140-6736(20)30154-9
7.Al-Tawfiq, J. A., & Auwaerter, P. G. (2019). Healthcare-associated
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8.Kim, K. H., Tandi, T. E., Choi, J. W., Moon, J. M., & Kim, M. S. (2017).
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9.Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Outbreak in the Republic of
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–278. doi: 10.1016/j.phrp.2015.08.006
10.Bauch, C. T., Lloyd-Smith, J. O., Coffee, M. P., & Galvani, A. P. (2005).
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