外科-扁桃體惡性腫瘤 - ott板

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< 重要考點 >

　　扁桃體惡性腫瘤多發於40歲以上，而肉瘤多發生在青年。最常見發生在顎扁桃體上。發病率男多於女。可能是吸煙、過度飲酒對粘膜刺激有關。放射線敏感，所以對多數人是作為首選的治療方式。

< 前言 >

　　每個人的扁桃體有3組，分別是顎扁桃體(palatine tonsils)、咽扁桃體(pharyngeal tonsils，又稱腺樣體)、舌扁桃體(lingual tonsils)等。扁桃體惡性腫瘤(tonsils cancer)的發病率低於喉癌及鼻咽部惡性腫瘤，最常見發生在顎扁桃體(It most commonly occurs in the palatine tonsils)，多發於40歲以上者，而扁桃體肉瘤多發生在青年，也可見於兒童，發病率男多於女，可能是因為男性吸煙、過度飲酒人數佔多數，研究指出，吸煙是最常見的危險因數，可能是吸煙、過度飲酒對粘膜刺激有關，55％患者每天吸煙在20支以上，38％~50％以上患者是大量飲酒者(Smoking is the most common risk factor for squamous cell carcinomas of the tonsils. Alcohol is also a risk factor; the combination of smoking and alcohol use yields an even greater risk than using either substance alone)。此外，扁桃體粘膜角化症與白斑症等也可能發生癌變。

< 病理分類 >

　　扁桃體惡性腫瘤根據組織來源不同，可以分為鱗狀細胞癌(最常見)、淋巴上皮癌、未分化癌、移行上皮癌和腺癌(Most tonsil cancers are squamous cell carcinomas)。

　　扁桃體肉瘤，包括淋巴肉瘤、網織細胞肉瘤、橫紋肌肉瘤。

　　其他包括惡性淋巴瘤惡性血管內皮瘤惡性黑色素瘤。

< 臨床分類與分期 >

　　最主要的影響預後因素為癌症的種類及臨床分期。臨床分類與分期如下：

1 、國際抗癌協會 1992 年修訂扁桃體癌 TNM 臨床分類：

	侵襲範圍
T 分級	T1：腫瘤局限於扁桃體內，腫瘤直徑 2cm
	T2：腫瘤直徑 2~ 4cm ，很少侵犯鄰近組織
	T3：腫瘤 > 直徑 4cm ，開始侵犯鄰近組織 ( 如前、後弓 )
	T4：腫瘤已侵及鼻咽、舌根、咽側壁、會厭、頰粘膜、牙齦等
N 淋巴結	Nx：區域淋巴結不能確定
	N0：無區域淋巴結轉移
	N1：同側單個淋巴結轉移最大直徑 3cm
	N2：同側單個淋巴結轉移，最大直徑＞ 3cm ， 6cm ；或同側多個淋巴結轉　　移，最大直徑 6cm ；或雙側或對側淋巴結轉移，最大直徑 6cm ；　 (1)N2a：同側單個淋巴結轉移，最大直徑＞ 3cm ， 6cm 　 (2)N2b：同側多個淋巴結轉移，最大直徑 6cm 　 (3)N2c：雙側或對側淋巴結轉移，最大直徑 6cm
	N3：淋巴結轉移，最大直徑＞ 6cm
M 轉移	Mx：遠處轉移不能確定
	M0：無遠處轉移
	M1：有遠處轉移

2 、臨床分期

0 期	T1N0M0
Ⅰ 期	TisN0M0
Ⅱ 期	T2 N0 M0
Ⅲ 期	T3 N0 M0；T3N1M0；T1N1M0；T2N1M0
Ⅳ 期	T4N0 或 N1M0；任何 TN2 或 N3M0；任何 T 任何 NM1

【註】	目前，依 TNM癌症分期，把扁桃體癌分為 4期: 1期和 2期為早期，3期和 4期為晚期。扁桃腺癌第2期約有 20%會早期遠端轉移。扁桃腺癌第3期治療成果約 50~60% ；

< 腫瘤擴散 >

　　扁桃體惡性腫瘤轉移早，以淋巴道轉移及血行轉移最常見。

1、	直接蔓延：潰瘍型扁桃體癌者多為浸潤性生長，容易侵襲深層組織；增生型扁桃體腫瘤者多在淺層蔓延。
2、	淋巴轉移：出現早，出現率高，也可能是患者就診的首發症狀。不僅單側淋巴結轉移，也有對側頸淋巴結轉移。位於二腹肌下淋巴結具有發病率高，轉移最早，雙側均可累及的特點。
3、	血行轉移：大多發生在頸部淋巴結轉移後；轉移器官以肺最多，其次是肝。

< 臨床表現 >

1、	Symptoms：
	(1)	早期症狀不明顯。一般就診時候已經是晚期；
	(2)	腫瘤進行性發展，兩側扁桃體大小不ㄧ(Difference in tonsil size)，出現味覺改變(Altered sense of taste)、咽部疼痛(Sore throat)，當向耳部放射；當累及咽鼓管口有耳鳴、耳酸痛(Earache)，進一步造成分泌性中耳炎；當腫瘤侵犯咬肌或翼肌時有張口困難；阻塞咽腔或破壞周圍組織時，可以出現吞咽困難、呼吸困難及構音困難(Difficulty breathing, swallowing or talking)。早期就可累及頸部淋巴節 (Swollen lymph nodes in the neck)。
	(3)	晚期腫瘤潰爛可出血(Bleeding)與口臭(Bad breath)，體重明顯減輕(Unexplained weight loss)等症狀。
2、	Signs：
	扁桃體癌與肉瘤外觀不同，但到晚期肉眼不容易區分。多數扁桃體腫瘤是單側扁桃體腫大，大多原發於扁桃體上極，開始呈現向外突起實性小結節，表面光滑，可有潰瘍。
	(1)	鱗狀細胞癌：多潰瘍型，周邊隆起，呈菜花狀。
	(2)	淋巴上皮癌：早期結節狀，晚期可潰瘍。
	(3)	腺癌：腫塊比較大，質地較硬，晚期可壞死或潰瘍。
	扁桃體肉瘤多表現為單側扁桃體腫大，表面光滑，稍硬，晚期形成潰瘍。

< 診斷 >

　　結合患者 Symptoms 、 Signs 及超音波等輔助檢查大多可以輔助診斷，做穿刺細胞學檢查可以確診 ( 在潰瘍邊緣塗片或活檢，也可在腫大頸淋巴結穿刺作細胞學檢查，也可切除扁桃體後送檢 ) 。

< 鑒別診斷 >

　　常被誤診為扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、咽後膿腫、頸淋巴結炎，必須仔細進行鑒別。

1、	扁桃體炎：一般為雙側性，一般常見於青少年，有反覆感染病史；而扁桃體癌一般為單側腫大，在短期內（3個月至半年）快速發展，常見青~中年人，病理切片結果可明確診斷。
2、	咽後膿腫：是咽後間隙內化膿性炎症，好發在3個月~3歲小兒，乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌常為致病菌；成年人的咽後膿腫多為結核性冷膿腫。

< 併發症 >

　　併發症有時是非常嚴狀而致命的，如無法控制的大出血；另外，可造成靜息下或勞累性呼吸困難、喘鳴、甚至窒息而死亡(Some complications of tonsil cancer can be serious, such as uncontrolled or heavy bleeding or respiratory or breathing problems, such as shortness of breath, difficulty breathing, labored breathing, wheezing, not breathing, or choking)。整理如下：Decreased ability to eat, drink, talk or breathe、Recurring cancer after treatment、Spread of cancer into nearby structures、Hemorrhage、Spread of cancer to distant areas of the body、Spread of cancer to lymph nodes in the neck。

< 治療 >

　　治療的目的是永久的治癒以達到完全緩解；所謂緩解是不再出現任何症候，但有可能日後會復發，所以不可輕心(The goal of tonsil cancer treatment is to permanently cure the cancer or to bring about a complete remission of the disease)Remission means that there is no longer any sign of the disease in the body, although it may recur or relapse later)。扁桃體屬於淋巴器官，惡性淋巴瘤的發生率極高，但對放射線敏感，所以對多數人是作為首選的治療方式。

1、	放射線治療(Radiation therapy)：
	(1)	根治性放射線治療：適用於扁桃體肉瘤、未分化瘤、低分化鱗狀細胞癌、其他各類癌的1、2期病變、手術後復發者以及頸淋巴結轉移而未行手術者。用60鈷或加速器進行照射。
	(2)	預防性放射線治療：適用於N0期及頸部廓清術後。
	(3)	手術+放射線治療：效果最佳。
	(4)	姑息性照射：適用於晚期廣泛轉移。研究資料表明，影響扁桃體癌放射線治療的主要預後因素是N分期及放射線治療後是否有癌細胞殘留。
2、	手術治療(Surgery)：
	(1)	原發腫瘤切除術：適用於1、2期的扁桃體癌、放射線治療失敗及癌復發。主要方法有扁桃體摘除術和擴大扁桃體切除術。
	(2)	頸廓清術：對有頸淋巴結轉移者，在切除原發病灶的同時進行。手術前可以先計劃性放射線治療；對懷疑是N0期有癌細胞轉移者，可行預防性頸廓清術。
3、	化學療法(Chemotherapy)：
	(1)	適用於晚期病例。
	(2)	早~中期病例的輔助治療，尤其是對惡性淋巴瘤化學治療更重要。
4、	標靶治療(Targeted therapy)
5、	其他：必要時對症治療，包括Antinausea medications、Blood cell growth factors、Blood transfusions、Dietary counseling、Pain medications、Physical therapy to help with eating, swallowing or talking problems、Reconstructive surgery、alternative therapies(如traditional medical treatments)。