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作者 標題 標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 2015-07-04 Sat. 05:46:19
看板 Aviation
作者 標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 Thu Jul 2 10:17:30 2015
http://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=700
附表1 復興航空公司GE 235飛航事故飛航經過摘要
航管時間
摘要
1051:39
GE 235航班開始起飛滾行。
1051:43
監控駕駛員（PM）呼叫「沒有ATPCS armed」，操控駕駛員（PF）回答「好繼續起飛」。
(ATPCS: Automatic Take-off Power Control System)
1051:51
PM呼叫「喔有阿ATPCS armed有」。
1052:01
該機離地起飛，之後完成起飛後檢查並接上自動駕駛開始爬升，
於通過1,000呎開始右轉。
1052:38
該機通過1,200呎駕駛艙出現警告聲響；Engine and Warning Display （EWD）
上出現「ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF」之程序。
1052:41
航機爬升通過1,300呎，PF將自動駕駛解除。
1052:43
PF說：「我把 一號發動機 收回來」，PM回答：「等一下 cross check」，
此時ENG1油門位置紀錄由75度收至66度。
1053:00
PM回應：「好 engine flame out check」並繼續說：「check up-trim有，
auto feather有」。
1053:06
PF說：「number one收回來」，之後ENG1油門被收至49度。
同時PM說：「好 現在是確定二號 engine flameout」。
1053:09
PF回答：「好」。ENG1油門仍保持於49度位置。航機此時高度到達1,630呎
、速度102浬/時並開始下降。
1053:13
失速警告聲響響起並有stick shakers，PM說：「好 推 推回」。
1053:15
PF說：「shut」；PM回答：「等一下…油門 油門」。
1053:13至1053:15時ENG2之油門推至86度而ENG1油門回收至34.5度（idle position）。
1053:19
PF說：「number one」後又說：「feather shut off」。
同時PM說：「number feather」；之後失速警告及stick pusher開始作用至1053:27。
1053:22
PM說：「okay」；PF接著說：「呃 number one」。
1053:24
ENG1 CL（Condition Lever）被收至燃油關斷位置；6秒後ENG1螺旋槳顯示於順槳位置。
1053:35
PM向松山塔臺宣告發動機熄火緊急狀況，之後於1053:46至1054:04間，
飛航組員曾兩次嘗試接上自動駕駛，但未成功，同時期間航機又進入失速狀態。
1054:05
PM說：「兩邊都沒有」，2秒後PM又說：「沒有 engine flameout
both sides 沒有了」。
1054:09
航機高度545呎、速度105浬/時，PF說：「重新開車」。
1054:20
ENG1 CL離開燃油關斷位置。
1054:25
航機高度401呎、速度106浬/時，ENG1之NH1轉速上升至30%，同時PM說：「開不到」。
1054:27
航機高度309呎、速度105浬/時，PF說：「哇油門收錯了」。
1054:34
航機高度83呎、速度108浬/時，地面接近警告系統「Pull-up」警告響起。
1054:35
航機高度55呎、速度106浬/時，坡度由向左10度增加至向左80度，
此時航機位置接近基隆河左岸之高架橋，航機左翼尖撞及一輛駛經高架橋之車輛，
並接連撞上高架橋之護欄及一只高架橋邊燈，墜落於基隆河內
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※ 文章代碼(AID): #1Lb9yylJ (Aviation)
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推 : 致命的失誤....唉1F 07/02 10:20
→ turtleone …
推 : 八秒說完 所以是哪個時刻收錯3F 07/02 10:22
→ : 1053:15 開始操作錯誤 (ENG2 幾乎全推力, ENG1 idle)4F 07/02 10:23
→ : 1052:43 PF 其實就開始認知錯誤了 ..
→ : 1052:43 PF 其實就開始認知錯誤了 ..
推 : 訓練跟嚴格執行SOP很重要!!@@6F 07/02 10:24
→ turtleone …
推 : 這真的是訓練不足 英雄瞬間變成……8F 07/02 10:24
→ turtleone …
推 : 該不會是忘記哪邊才是1號引擎10F 07/02 10:26
推 : 三寶11F 07/02 10:26
→ : 這種事應該不會發生吧12F 07/02 10:26
推 : 憑直覺做得太順手, 沒注意 cross check 結果?13F 07/02 10:27
→ : 英雄啊～鄉民繼續護航啊～14F 07/02 10:29
推 : PM有明確說出是2號，不過其他人似乎都沒發現...15F 07/02 10:31
推 : 感覺上像是訓練跟紀律太鬆散了...@@16F 07/02 10:32
→ : 復興... 所以當時召回重測 通過率....17F 07/02 10:34
推 : 這樣看來, 當時會弄到招回就蠻合理了18F 07/02 10:36
→ turtleone …
推 : PF當時回答好，但實際上他根本沒聽?或是以為自己在收220F 07/02 10:41
推 : 發生事故看飛安會怎麼做就知道了21F 07/02 10:42
→ : 這麼多空難有弄到機師要重訓的有幾次?
→ : 想一下就知道原因了
→ : 這麼多空難有弄到機師要重訓的有幾次?
→ : 想一下就知道原因了
推 : 請問今天有要開記者會嗎？幾點？24F 07/02 10:43
→ : 而且v1後flameout每半年考一次還搞出這烏龍25F 07/02 10:43
推 : 不是正在開嗎(或是開完了)？上班中沒辦法開live26F 07/02 10:44
推 : 事故的調查在避免再次發生，不是在讓嘴砲文字污染我們27F 07/02 10:45
→ : 的眼睛。
→ : 的眼睛。
→ : 還在live的樣子....正在講ATPCS armed的問題29F 07/02 10:47
推 : 怎麼看起來是駕駛把引擎1跟2的把手弄錯了？30F 07/02 10:53
推 : 重點就是是為什麼講跟作完全不一樣的事31F 07/02 10:55
→ : SOP中不曉得包不包括複頌? PF 有複頌一遍eng2 flame out32F 07/02 10:55
推 : 可是1052:43PF說：「我把 一號發動機 收回來」33F 07/02 10:55
→ : 應該可以發現資訊有錯34F 07/02 10:55
→ : 1053:06 PF說：「number one收回來」，之後ENG1油門被35F 07/02 10:56
→ : 被收至49度。同時PM說：「好 現在是確定二號 engine fla
→ : me out」。 這是在搞笑嗎
→ : 被收至49度。同時PM說：「好 現在是確定二號 engine fla
→ : me out」。 這是在搞笑嗎
推 : ATR Power Lever上面發動機號碼寫的抖大啊!!~~38F 07/02 10:57
→ : 機艙內溝通也有問題吧 PF收回1 PM知道是2故障40F 07/02 10:59
→ : 這真的很大阿...冏41F 07/02 10:59
推 : 王興中科普中42F 07/02 11:00
→ : PM也沒有確認油門收對，只專心在自己的 eng2 flame out43F 07/02 11:00
推 : 這與PF習慣坐左側或右側有影響嗎？44F 07/02 11:01
推 : PM腦袋清醒一半 沒發現PF一直鬼打牆在1號上45F 07/02 11:01
推 : 為何明明顯示的是eng2 flame out，駕駛卻感覺一直在注意eng46F 07/02 11:02
→ : 1，真的很疑惑…
→ : 1，真的很疑惑…
→ : 致命的失誤……48F 07/02 11:03
推 : 且機艙內我記得有三個人對吧?49F 07/02 11:03
→ : 該不會就是教官常說的打鐵？50F 07/02 11:04
推 : 為什麼沒有防呆措施讓飛機在不該關的地方不可把兩具都關掉?51F 07/02 11:06
→ : 怎麼定義什麼叫不該關的地方?定義錯了要關關不掉更慘好嗎52F 07/02 11:08
推 : 發動機著火要關啊!!!要是關不掉一直噴油機翼會~~~~~53F 07/02 11:09
推 : 那雙發都該關的時候怎麼辦54F 07/02 11:10
推 : 應該是真的打鐵了...兩個都打鐵55F 07/02 11:12
→ : PF忙著關ENG1 PM忙著做chklst,兩邊沒管對方在幹嘛
→ : PF忙著關ENG1 PM忙著做chklst,兩邊沒管對方在幹嘛
噓 : 打鐵打的太誇張勒57F 07/02 11:14
推 : 不可能做防關的 兩個先後鳥擊你要不要關?58F 07/02 11:14
→ : 沒APU的飛機兩個發動機都關了真的就變滑翔翼了....59F 07/02 11:14
推 : 因為之ENG1壞過很多次 所以PF聽到flameout就直覺關ENG160F 07/02 11:15
→ : 順便問打鐵是什麼意思呢?
→ : 順便問打鐵是什麼意思呢?
→ : 設計全部都能防得到的話就不需要駕駛了62F 07/02 11:16
推 : 外行人問打鐵是什麼意思+163F 07/02 11:22
推 : 打鐵就是腦袋僵化 一直只注意一個可能性 忽略了其他可能性64F 07/02 11:23
→ : 就是 腦袋轉不過來65F 07/02 11:23
推 : 樓上的N大，你怎麼知道1號壞過很多次？不要造謠好不好66F 07/02 11:23
推 : 這種防呆很危險啊, 機器也不是不會耍笨67F 07/02 11:26
→ : 靠的是複頌跟double check吧
→ : 靠的是複頌跟double check吧
→ : PF當初把這架飛回台灣的時候ENG1就掛過一次了69F 07/02 11:27
→ : 是說怎麼那麼容易掛阿? 不是新飛機嗎?70F 07/02 11:28
→ : 抱歉 推文打得太隨便 應該是說ENG1有過掛掉過的記錄71F 07/02 11:34
→ : 且其中1次正好是同1個PF飛的 故PF可能第一時間覺得EGN1
→ : 且其中1次正好是同1個PF飛的 故PF可能第一時間覺得EGN1
推 : 所以flameout的時候ATPCS沒有正常動作?不然怎麼需要73F 07/02 11:36
→ : 人為操作
→ : 人為操作
推 : 所以看來機艙內溝通有狀況是最後一根稻草75F 07/02 11:37
推 : 1052:41 PF解除自動駕駛 是否變手動後ATPCS就沒有效了?76F 07/02 11:39
→ : 訓練不足?疲勞駕駛?77F 07/02 11:40
推 : 覺得是緊張而犯下打錯78F 07/02 11:45
→ : 大錯
→ : 大錯
推 : "混"吧! 過太爽80F 07/02 11:45
→ : 不過當初引擎沒先熄火的話，我不覺得機組員會白癡到誤81F 07/02 11:46
→ : 關引擎
→ : 關引擎
推 : 完全人為啊83F 07/02 11:46
→ : 所以引擎為何熄火應該也是要追查的重點吧84F 07/02 11:47
推 : ~"~ 這下真的蠻慘的了85F 07/02 11:47
推 : 引擎從來沒有熄火好不好86F 07/02 11:48
推 : 其實我覺得他們一個層面上還是所謂的英雄啦。至少他們87F 07/02 11:48
→ : 最後還是救了不少人……
→ : 最後還是救了不少人……
推 : 一開始就把AP off手飛就不太建議。。PF Workload mana89F 07/02 11:49
→ : gement....AP應可ㄝ可以handle OEI....
→ : gement....AP應可ㄝ可以handle OEI....
推 : 所以當初就覺得報告出來前不要太早評論...91F 07/02 11:50
推 : ENG1的狀況等詳細報告出來應該會有完整的說明，就別猜了92F 07/02 11:52
→ : ENG2 flameout後ATPCS有自動uptrim ENG193F 07/02 11:59
→ : 可是後來被人工收掉....
→ : 可是後來被人工收掉....
推 : 一個專業的駕駛，你單發動機程序不會，你開什麼飛機啦95F 07/02 12:01
→ : ，還有人說重點是為什麼引擎會熄火，飛機設計就是一顆
→ : 也能飛，人家立榮引擎也出問題啊，你要不要問他們
→ : ，還有人說重點是為什麼引擎會熄火，飛機設計就是一顆
→ : 也能飛，人家立榮引擎也出問題啊，你要不要問他們
推 : 一開始有問題可以選擇不飛.某航昨天不就示範過了98F 07/02 12:02
→ turtleone …
推 : 所以某航沒有在空中熄火過？你懂修飛機？異常燈沒亮，100F 07/02 12:04
→ : 駕駛當然覺得能飛啊
→ : 駕駛當然覺得能飛啊
推 : 駕駛艙不是有三個人?102F 07/02 12:06
→ : 三個沒錯...腦袋打鐵很恐怖的,看看那精美的AF447....103F 07/02 12:08
推 : 飛安會live不是有講為什麼2號會flame out了嗎?104F 07/02 12:12
推 : 覺得複誦如果完整應該不至於發生, 除非三個人都不冷靜105F 07/02 12:16
→ : 話說哪邊有記者會的full video?剛剛漏了一大段想補看106F 07/02 13:10
→ : 記得以前就曾有一次空難是因為不確實的起飛檢查複誦導致107F 07/02 13:42
推 : 我有問題/ 1300的高度已經算是ATR72可以應付雙發失效的高108F 07/02 13:42
→ : 度了嗎(還要考慮台北環境?) 那在此時作cross check是OK的
→ : 情形? cross check也還是會遇到一顆失效然後關另一顆的時
→ : 候吧? 那這樣要到可應付的高度或環境才可以處理?
→ : 度了嗎(還要考慮台北環境?) 那在此時作cross check是OK的
→ : 情形? cross check也還是會遇到一顆失效然後關另一顆的時
→ : 候吧? 那這樣要到可應付的高度或環境才可以處理?
推 : 外行人問ㄧ下，如果切到自動駕駛可行嗎？112F 07/02 13:58
推 : 請問ATR 的cross check 需不需要收放throttle 以verify113F 07/02 14:55
→ : ?
→ : ?
→ : 一條接觸不良的訊號線,兩顆正常的引擎，三位反應太快115F 07/02 15:16
→ : 的駕駛。
→ : 的駕駛。
→ : 三個打鐵的腦袋..囧..117F 07/02 15:28
推 : 樓上上的意思是兩顆引擎都沒壞? 只關掉一個正常的?118F 07/02 15:35
推 : 2號其實沒壞，但是訊號線接觸不良造成讀不到資訊，飛機以119F 07/02 16:23
→ : 為它壞了所以順槳，我記得記者會是這樣講
→ : 為它壞了所以順槳，我記得記者會是這樣講
推 : 但是2號沒動力輸出啊121F 07/02 16:28
→ : 順槳狀態下你轉速拉高也是沒輸出阿.....122F 07/02 16:30
推 : 看對話他們好像搞不清楚是哪邊引擎出狀況123F 07/02 16:31
→ : 前面對一號發動機做了一連串的動做 才確定是二號出問題
→ : 前面對一號發動機做了一連串的動做 才確定是二號出問題
推 : 如機艙放攝影機幾乎可以解答上面一堆的疑慮 可是神人說‘N125F 07/02 16:32
→ : O' 不能放
→ : O' 不能放
→ : 機器出狀況第一時間讓他們搞不清楚哪邊引擎出問題?127F 07/02 16:32
→ : 不放攝影機是全世界航空業的共識 又不是台灣說了算
→ : 該有的數據目前都能記錄 多了影像也不會有什麼幫助
→ : 不放攝影機是全世界航空業的共識 又不是台灣說了算
→ : 該有的數據目前都能記錄 多了影像也不會有什麼幫助
推 : warning出現20幾秒就有發現ENG2了130F 07/02 16:37
→ : 順槳沒輸出所以代表當下他不是正常的引擎啊
→ : 只有PF不知道為什麼一直執著ENG1
→ : 順槳沒輸出所以代表當下他不是正常的引擎啊
→ : 只有PF不知道為什麼一直執著ENG1
推 : 但是他們後來才說 現在確定是二號flameout 挺費解的133F 07/02 16:41
→ : 表示他們有一段時間沒辦法很肯定的去處理二號狀況
→ : 表示他們有一段時間沒辦法很肯定的去處理二號狀況
推 : 不敢搭復興了135F 07/02 18:18
推 : 竟然還有白癡在吵放攝影機的問題.....136F 07/02 22:41
看板 Aviation
作者 標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 Thu Jul 2 16:54:53 20
: 、速度102浬/時並開始下降。
: 1053:13
: 失速警告聲響響起並有stick shakers，PM說：「好 推 推回」。
: 1053:15
: PF說：「shut」；PM回答：「等一下…油門 油門」。
: 1053:13至1053:15時ENG2之油門推至86度而ENG1油門回收至34.5度（idle position）
。
: 1053:19
: PF說：「number one」後又說：「feather shut off」。
: 同時PM說：「number feather」；之後失速警告及stick pusher開始作用至1053:27。
: 1053:22
: PM說：「okay」；PF接著說：「呃 number one」。
: 1053:24
: ENG1 CL（Condition Lever）被收至燃油關斷位置；6秒後ENG1螺旋槳顯示於順槳位置
。
: 1053:35
: PM向松山塔臺宣告發動機熄火緊急狀況，之後於1053:46至1054:04間，
: 飛航組員曾兩次嘗試接上自動駕駛，但未成功，同時期間航機又進入失速狀態。
: 1054:05
: PM說：「兩邊都沒有」，2秒後PM又說：「沒有 engine flameout
: both sides 沒有
CRM斷線的例子
PF在收油門的時候
完全沒有跟PM 做 cross check
PM叫了 等 cross check
但是 PF完全沒理會
還是把油門收乾
更有甚者 PF在解除自動駕駛的時候
沒有 callout 自己的動作
FMA上的狀態改變也完全沒有 call out
這是非常糟糕的 CRM
更是違反一般航空公司的作業準則
CM1讓飛機狀態劇烈改變
這應該要跟 CM2溝通的
如果當時 PF(CM1) 要 PM(CM2)
hold procedure
先處理關發動機的部分
就有可能避免這種 human error
FMA的 call out
Monitor action (關發動機一定是)的必要
aviate, navigate, communicate 的重要性
這都是模擬機中最重要的東西
也是飛行員最重要的基本工
很遺憾 這次都沒看到
CM3沒有做出有用的 call oot
或許是發生時間太快吧
CRM不是讓你旁邊開心就好
是要能善用所有人的智慧來避免人為疏失
這是一堂血淋淋的 CRM課程啊
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Sent from my Android
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 125.227.221.73
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435827295.A.E79.html
→ : OBS 有出聲, 那份是摘要, 並不是完整抄本1F 07/02 17:01
→ : 1053:53 CAM3 怎麼這樣子勒
※ 編輯: searchforsb (125.227.221.73), 07/02/2015 17:14:07→ : 1053:53 CAM3 怎麼這樣子勒
推 : 所以小弟開課在考試的時候都請各位教官發揮CRM精神3F 07/02 17:16
推 : ...這不就跟CI676一樣是很糟的CRM...4F 07/02 17:19
→ : 唉....CRM的問題....不只是這些語句而已....5F 07/02 17:28
推 : 請問CRM是甚麼縮寫6F 07/02 18:53
推 : Crew resource management7F 07/02 19:06
→ : 線上教官就是不一樣8F 07/02 20:45
推 : agree!9F 07/02 21:06
看板 Aviation
作者 標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 Thu Jul 2 17:18:42 2015
不好意思原文吃光光，原文是寫在八卦版上，但我想要轉過來多寫一點...
筆者之前就寫過一篇「傳言」的解釋說明，
大家也可以對照，文章代碼是 #1Kruedv_
首先我想講的是，復興在這一年來發生的兩件飛安事故，
目前都還在調查中，縱使是調查結束了，調查結果也不是要定罪，
是要避免下一次錯誤的發生。
飛行是一個非常專業的工作，所以飛行員會經過非常長時間的訓練，
新一代的飛機，雖然有電腦協助和輔助，但是飛行員要看的資料其實更多，
因為你要知道「飛機怎麼想」，以及「飛機在做什麽」。
所以，他們要看很多書，要考很多考試，要背很多程序，
不只是應用於正常的狀態，當飛機出狀況鬧脾氣的時候，
也要懂得適時應用訓練的守則，然後排解錯誤。
所以，不是一句「飛行員關錯」，就可以指責飛行員，因為通常原因沒這麼簡單。
（再說明一次，飛行員縱使做錯了，也要弄清楚他為什麽做錯，這是飛安調查的本意）
http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg
這兩張是這次發生事故同型客機：ATR72-600型客機的駕駛艙，
左邊與右邊都可以駕駛飛機（與誰是正副駕駛無關），能合法坐在前面的就能駕駛，
第一張照片中，有標示「1」「2」而且大小不同的，就是油門閥（Power Lever），
另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的，是燃油手柄（Condition Lever）。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight Recorders.pdf
這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目，
但是這個文件，卻是最難以斷章取義的項目....
今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法，但是我們看看，
飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊？
CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"）
CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"）
CAM-1「哇 油門收錯了」（10:54'27.1"）
中間只有多少時間？大約104秒吧....
但是調查員不只聽聲音，還要看DFDR（數位飛航資料記錄器）的數字對照...
所以從上一次記者會，飛安會執行長就非常care這一塊，只是記者聽不懂。
對照出來會比較像是這樣：
CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"）
DFDR ENG1 油門閥 小幅度降低（10:52'43"~52'59"）
DFDR ENG1 油門閥 大幅度降低至完全收斷（52'59"~53'15"）
CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"）
DFDR ENG1 燃油手柄 斷油（大約10:53'25"~28"）
DFDR ENG1 燃油手柄 供油（10:54'19"）
CAM-1「哇 油門收錯了」（10:54'27.1"）
===============================================================
所以問題是，中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後，到底是誰去把一號斷油？
（這時大家會問，裝個行車記錄器就搞定啦！問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....）
這就是飛安報告每次都要拖很久的原因，因為要去找「為什麽飛行員會做錯？」
油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了，怎可能會弄錯？
CAM-2在叫 Cross Check 之後，到底兩個人講了什麽？
這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的......
同樣的問題，為什麽飛行員會關錯東西？
就飛航資料記錄器的資料，已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低，
（那天飛機還飛了一趟金門來回咧，怎麼可能接錯還可以飛），
那麼，比較高的可能性是飛行員弄錯了，但是設計上已經做了很多防呆，
為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」？
我想說的是，果然CVR出來之後，除了「幫助媒體定罪」之外，
並沒有釐清更多「為什麽關錯」的問題....
在最初調查報告的DFDR解讀時，在上一篇的文字中，我就有提到，
大家的疑惑是「為什麽順槳的是2號、被關的是1號」，這次同樣沒有解答這個問題。
但是從抄件裡面所顯示的事情是，飛行員大部分的對話其實都著重於「飛行」，
尤其是 10:53'12.1秒、也就是CAM-2講完「確定是二號熄火」之後沒多久，
飛機的地障警告就響起，連CAM-3都講說「你低了」，
如果去對照飛機的Baro高度指示資料，這時正是飛機整個航程的最高點..
那麼，是不是因為地形的關係，導致前艙都在注意地障，
直到autopilot一直掛不上去（因為飛機無法自己建立速度），
才真的發現飛機完全沒有動力....
今天的資料出來後，大家就會講好多的如果，譬如說：
如果 一號發動機油門拉回來就發現拉錯、沒有斷油，飛機可以救得回來...
如果 拉油門的不是在飛的，而是負責監督的另一人，是不是就不會拉錯？
如果 第三個人有發現拉錯了....
我們都會講著好多好多的如果....但你看CVR，你有感覺到，
「他們還來不及弄清楚為什麽自己關錯了」，飛機就栽掉了....
這些事情，都要等到正式的失事調查報告才出來，而且，
如果原因並不是在起飛後...而是起飛前就已經在累積了，那，可以解決嗎？
--
這時候定罪，還太早，重點是，定罪了，就能防範下一次嗎？
--
fabg's 航空‧鐵道‧交通生活部落格
http://fabg.pixnet.net/blog （fabg@運輸邦）
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.220.43.131
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435828725.A.097.html
推 : 推.....1F 07/02 17:31
推 : 推2F 07/02 17:38
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:39:08→ : 就是腦袋打鐵關錯了 機長負全機之成敗 也已經用生命付出3F 07/02 17:41
→ : 代價了 空難60%是人為疏失 除非是電腦開飛機 不然只要是
→ : 就可能出錯 所以一定還會有下一次
→ : 只要是人就可能出錯
→ : 代價了 空難60%是人為疏失 除非是電腦開飛機 不然只要是
→ : 就可能出錯 所以一定還會有下一次
→ : 只要是人就可能出錯
推 : 講定罪太負面，自古想要了解真相truth才是最大的動機7F 07/02 17:46
→ : ，人是很奇妙的。
→ : ，人是很奇妙的。
推 : 有個想法 如果飛行員手上戴一個感應手環或是戒指 紀錄9F 07/02 17:53
→ : 操控時手環跟機器的感應 有沒有搞頭
→ : 這樣大概也能知道在什麼時間 哪隻手碰了 哪隻操縱桿
→ : 操控時手環跟機器的感應 有沒有搞頭
→ : 這樣大概也能知道在什麼時間 哪隻手碰了 哪隻操縱桿
推 : 媒體一定會帶風向的。12F 07/02 17:56
推 : 推13F 07/02 18:07
→ : 那"願國人記得他救了台北"又是什麼14F 07/02 18:16
推 : 推15F 07/02 18:27
推 : 推16F 07/02 18:28
推 : PF沒有在聽PM說甚麼 PM沒有在看PF做甚麼....17F 07/02 19:10
推 : To alturiak：只需要在開關上裝sense即可 FDR已有部分數據18F 07/02 19:16
推 : 但要能辨識出是哪一位駕駛進行操作19F 07/02 19:27
推 : 應該把兩位飛行員視為一個Group，即使知道誰操作什麼20F 07/02 19:36
推 : 推，空中浩劫也常提到，是要知道機師為什麼做錯?而不是21F 07/02 19:38
→ : 然而Group卻發生做的人失誤，監控的人失職。22F 07/02 19:38
→ : 探討做錯了什麼? 如此一來也才能防患於未然23F 07/02 19:38
推 : 就像柯p說的 發生錯誤第一時間不是要去究責 而且要去24F 07/02 19:52
→ : 了解為什麼出錯 這樣才有防範下次出錯的可能性 可惜要
→ : 台灣媒體理解這件事情 恐怕比登天還難
→ : 了解為什麼出錯 這樣才有防範下次出錯的可能性 可惜要
→ : 台灣媒體理解這件事情 恐怕比登天還難
→ : 「為什麼」是接下來的分析階段才要開始探討的不是嗎27F 07/02 20:16
→ : 提醒大家，今天只是「事實報告」，還只是最表面的東西
→ : 提醒大家，今天只是「事實報告」，還只是最表面的東西
推 : 推29F 07/02 20:26
推 : 推 今天一直看媒體專注於誤關兩個字定罪...30F 07/02 20:36
→ : 為什麼關錯 還有2號為什麼有問題都不知道
→ : 為什麼關錯 還有2號為什麼有問題都不知道
推 : 媒體這樣報已經沒多少人會在乎後續了吧...32F 07/02 20:51
→ : 霉體才不在乎當時2號發生什麼事情..是真的2號flameout?33F 07/02 22:33
→ : 為何第一次會去收1號??..哪邊動力降低或拉不起有數據呀
→ : 有霉體關心這些嗎?? 從頭到尾只會問誰關錯..也太無腦
→ : 為何第一次會去收1號??..哪邊動力降低或拉不起有數據呀
→ : 有霉體關心這些嗎?? 從頭到尾只會問誰關錯..也太無腦
推 : 我認為重點應該是52分32.1秒那句話,那個"他"是?36F 07/02 22:43
→ : 其實很多地方都有疑問啊,像54'07"為何他說"both sides"37F 07/02 22:56
→ : autopilot為何一直接不上?? 2號機當時處置為何??
→ : 一堆無腦只看到那一句油門收錯..其他內文都不看了
→ : autopilot為何一直接不上?? 2號機當時處置為何??
→ : 一堆無腦只看到那一句油門收錯..其他內文都不看了
→ : 感覺上32.1秒的對話應該有引擎是出了小狀況,40F 07/02 23:03
→ : 所以才會CAM2才會猜說 "油門補一下就有了 大概"
→ : 所以才會CAM2才會猜說 "油門補一下就有了 大概"
→ : 應該是某項數據異常..想說油門推一下就會補回來42F 07/02 23:10
→ : 不一定就是指引擎有問題
→ : 不一定就是指引擎有問題
→ : 我是在猜啦,異常而使得駕駛去補油門的會不會是1號?44F 07/02 23:13
→ : 所以一會兒後有引擎失能,駕駛以為是補油門造成的,
→ : 所以就下意識的先收1號的油門
→ : 所以一會兒後有引擎失能,駕駛以為是補油門造成的,
→ : 所以就下意識的先收1號的油門
→ : 沒人說是1號..沒人說引擎什麼失能..沒人知道為何收1號47F 07/02 23:22
推 : 希望不要只是停留在檢討人的層面，能夠改進程序才會更安全48F 07/02 23:27
推 : 可是原po一架是500，一架是600，儀表板不一樣欸49F 07/02 23:36
→ : 我看錯了！
→ : 我看錯了！
推 : 組員是英雄避免了更大的災難。但是他們可以不用當英雄的51F 07/02 23:58
推 : 前篇search大就說明了溝通上可能有問題, 不夠嚴謹52F 07/03 00:13
→ : 良好的訓練跟嚴格的紀律對於操作複雜的程序有幫助
→ : 可以減少人為失誤的機會, 可一旦隨便了.出問題就是大事
→ : 良好的訓練跟嚴格的紀律對於操作複雜的程序有幫助
→ : 可以減少人為失誤的機會, 可一旦隨便了.出問題就是大事
→ : 1052:32.1 那句指的應該是ATPCS arm...55F 07/03 00:46
→ : CAM-2 還在在意40秒前 ATPCS 的狀況
→ : CAM-2 還在在意40秒前 ATPCS 的狀況
推 : 凡是出大問題都是很多小問題累積發生的 以cheese57F 07/03 02:13
→ : model來看 不管是機械 人為 制度 等等 其中只要有一個
→ : 被擋住 就有可能減低 但問題是 當這個防範機制沒出現
→ : 就會悲劇 鄉民 媒體很愛怪罪到human error 加以大作
→ : 文章 問題是 To err is human 只能說在左傾的社會
→ : 批鬥專業人員正夯 而飛行員 也是其中之一
→ : model來看 不管是機械 人為 制度 等等 其中只要有一個
→ : 被擋住 就有可能減低 但問題是 當這個防範機制沒出現
→ : 就會悲劇 鄉民 媒體很愛怪罪到human error 加以大作
→ : 文章 問題是 To err is human 只能說在左傾的社會
→ : 批鬥專業人員正夯 而飛行員 也是其中之一
推 : 專業推63F 07/03 09:23
→ : 左傾的社會.........就算是來自平行世界 也該搞清楚64F 07/03 13:27
→ : 一切歸因於個人是右派思維 左派才是強調社會結構好嗎
→ : 一切歸因於個人是右派思維 左派才是強調社會結構好嗎
推 : 專業推！66F 07/04 03:21
看板 Aviation
作者 標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 Thu Jul 2 19:00:45 2015
一個大外行有一些想法,想問問有沒有這種可能
會出這種錯感覺很像是
心理狀態或腦裡的想法決定了這次的結果
記得之前有報導這台之前1號引擎故障過2次,後來整個換新
而故障的時候正駕駛好像有遇到過一次(有點忘記了)
有沒有一種可能是
在這次飛行前,正駕駛就告訴自己要小心,這台ATR 1號引擎可能會有毛病
(不知道駕駛飛行前會不會看維修紀錄,結果更加深這種想法?!
而且可能沒有很信任地勤的維修技術?!)
結果真的遇到,引擎出問題時,
明明是2號出問題,但因為在飛行前就已經預設立場了,
就一邊想著果然引擎又出問題
一邊關成1號引擎...
而其他人則可能是信任資深機長,嘴裡說check,
但心裡想到可能是接下來的重啟動程序要做那些事,
結果也沒注意到關錯引擎,造成發現的時候已經太遲
想問一下,如果都照飛行時的SOP,有辦法避免這種錯誤嗎?
又如果換一批人,在相同的心理狀態(想法)下,會能夠避免悲劇
還是其實也會犯下一樣的錯誤....
這種情形有辦法在平時讓機組員模擬嗎?
例如故意在模擬測試前說,待會會讓2號引擎失效,結果實際模擬時,是讓1號引擎失效..
或是組員模擬時,故意安排資深機長在模擬緊急情況時,部分處理出錯,
看其他組員是否有半法第一時間發現之類的
※ 引述《fabg (藍天．翱翔)》之銘言：
: 不好意思原文吃光光，原文是寫在八卦版上，但我想要轉過來多寫一點...
: 筆者之前就寫過一篇「傳言」的解釋說明，
: 大家也可以對照，文章代碼是 #1Kruedv_
: 首先我想講的是，復興在這一年來發生的兩件飛安事故，
: 目前都還在調查中，縱使是調查結束了，調查結果也不是要定罪，
: 是要避免下一次錯誤的發生。
: 飛行是一個非常專業的工作，所以飛行員會經過非常長時間的訓練，
: 新一代的飛機，雖然有電腦協助和輔助，但是飛行員要看的資料其實更多，
: 因為你要知道「飛機怎麼想」，以及「飛機在做什麽」。
: 所以，他們要看很多書，要考很多考試，要背很多程序，
: 不只是應用於正常的狀態，當飛機出狀況鬧脾氣的時候，
: 也要懂得適時應用訓練的守則，然後排解錯誤。
: 所以，不是一句「飛行員關錯」，就可以指責飛行員，因為通常原因沒這麼簡單。
: （再說明一次，飛行員縱使做錯了，也要弄清楚他為什麽做錯，這是飛安調查的本意）
: http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
: http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg
: 這兩張是這次發生事故同型客機：ATR72-600型客機的駕駛艙，
: 左邊與右邊都可以駕駛飛機（與誰是正副駕駛無關），能合法坐在前面的就能駕駛，
: 第一張照片中，有標示「1」「2」而且大小不同的，就是油門閥（Power Lever），
: 另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的，是燃油手柄（Condition Lever）。
: http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight Recorders.pdf
: 這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目，
: 但是這個文件，卻是最難以斷章取義的項目....
: 今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法，但是我們看看，
: 飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊？
: CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"）
: CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"）
: CAM-1「哇 油門收錯了」（10:54'27.1"）
: 中間只有多少時間？大約104秒吧....
: 但是調查員不只聽聲音，還要看DFDR（數位飛航資料記錄器）的數字對照...
: 所以從上一次記者會，飛安會執行長就非常care這一塊，只是記者聽不懂。
: 對照出來會比較像是這樣：
: CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"）
: DFDR ENG1 油門閥 小幅度降低（10:52'43"~52'59"）
: DFDR ENG1 油門閥 大幅度降低至完全收斷（52'59"~53'15"）
: CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"）
: DFDR ENG1 燃油手柄 斷油（大約10:53'25"~28"）
: DFDR ENG1 燃油手柄 供油（10:54'19"）
: CAM-1「哇 油門收錯了」（10:54'27.1"）
: ===============================================================
: 所以問題是，中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後，到底是誰去把一號斷油？
: （這時大家會問，裝個行車記錄器就搞定啦！問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....）
: 這就是飛安報告每次都要拖很久的原因，因為要去找「為什麽飛行員會做錯？」
: 油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了，怎可能會弄錯？
: CAM-2在叫 Cross Check 之後，到底兩個人講了什麽？
: 這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的......
: 同樣的問題，為什麽飛行員會關錯東西？
: 就飛航資料記錄器的資料，已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低，
: （那天飛機還飛了一趟金門來回咧，怎麼可能接錯還可以飛），
: 那麼，比較高的可能性是飛行員弄錯了，但是設計上已經做了很多防呆，
: 為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」？
: 我想說的是，果然CVR出來之後，除了「幫助媒體定罪」之外，
: 並沒有釐清更多「為什麽關錯」的問題....
: 在最初調查報告的DFDR解讀時，在上一篇的文字中，我就有提到，
: 大家的疑惑是「為什麽順槳的是2號、被關的是1號」，這次同樣沒有解答這個問題。
: 但是從抄件裡面所顯示的事情是，飛行員大部分的對話其實都著重於「飛行」，
: 尤其是 10:53'12.1秒、也就是CAM-2講完「確定是二號熄火」之後沒多久，
: 飛機的地障警告就響起，連CAM-3都講說「你低了」，
: 如果去對照飛機的Baro高度指示資料，這時正是飛機整個航程的最高點..
: 那麼，是不是因為地形的關係，導致前艙都在注意地障，
: 直到autopilot一直掛不上去（因為飛機無法自己建立速度），
: 才真的發現飛機完全沒有動力....
: 今天的資料出來後，大家就會講好多的如果，譬如說：
: 如果 一號發動機油門拉回來就發現拉錯、沒有斷油，飛機可以救得回來...
: 如果 拉油門的不是在飛的，而是負責監督的另一人，是不是就不會拉錯？
: 如果 第三個人有發現拉錯了....
: 我們都會講著好多好多的如果....但你看CVR，你有感覺到，
: 「他們還來不及弄清楚為什麽自己關錯了」，飛機就栽掉了....
: 這些事情，都要等到正式的失事調查報告才出來，而且，
: 如果原因並不是在起飛後...而是起飛前就已經在累積了，那，可以解決嗎？
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.230.91.204
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435834848.A.9A7.html
推 : 晚一點小弟再用另外一個案子回應這個問題1F 07/02 19:09
推 : 這不就板上常講的打鐵嗎2F 07/02 19:52
推 : 身邊開Atr的朋友就是這樣推論的3F 07/02 20:25
→ : 後續調查就是要再找出會造成這些狀況的可能原因4F 07/02 20:35
推 : Throttle idle 及fuel pump off 動手時，手放在桿子上,5F 07/02 20:47
→ : 旁邊的人喊confirm 之類的句子後才能動。（小飛機就這
→ : 樣）小飛機還需用踩rudder 的腳identify, 收放throttle
→ : 以verify.
→ : 旁邊的人喊confirm 之類的句子後才能動。（小飛機就這
→ : 樣）小飛機還需用踩rudder 的腳identify, 收放throttle
→ : 以verify.
推 : 該機長是當時駕駛艙內最資淺的機師 所以你說資深機長9F 07/02 21:31
→ : 那段有問題
→ : 那段有問題
→ : 外行也請教一下, 這情況非得一個收對, 一個推對才能起飛成11F 07/02 22:01
→ : 功嗎? 無腦兩個都推會怎樣?
→ : 功嗎? 無腦兩個都推會怎樣?
→ : 一堆可能可能，你有看過報告了嗎?還是跟著新聞可能可能?13F 07/03 01:03
→ : 抱歉口氣差了點，不過還沒看完報告，我的問號已經一堆了
→ : 唯一可以確定的是遠因近因絕對不會只有一個關錯這麼簡單
→ : 抱歉口氣差了點，不過還沒看完報告，我的問號已經一堆了
→ : 唯一可以確定的是遠因近因絕對不會只有一個關錯這麼簡單
推 : 推絕對是許多因子累積導致16F 07/03 09:58
看板 Aviation
作者 標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 Thu Jul 2 20:42:31 2015
剛剛看了附件的FDR資料
http://i.imgur.com/8sE9BK1.png
Roll control wheel pos.這個值 正值是往右,負值是往左嗎?
還有Yaw surf. pos. 應該是正值為左舵,負值是右舵沒錯吧?
原本以為最後那個近90度左滾轉是單邊機翼先進入失速造成的,
因為一般這種類型的飛機roll rate應該沒這麼高才對
不過FDR的data好像是pilot input刻意做出來的?還是我完全解讀反了?
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.223.3.203
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435840953.A.5C9.html
→ : http://imgur.com/sbmTHyL 一般舵面的正負定義1F 07/02 21:42
→ : http://imgur.com/EN0jOEi 飛機轉動方向用右手定律
→ : 看起來wheel pos.正是右沒錯
→ : http://imgur.com/EN0jOEi 飛機轉動方向用右手定律
→ : 看起來wheel pos.正是右沒錯
→ : 感謝~4F 07/03 01:15
看板 Aviation
作者 標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 Thu Jul 2 23:21:07 2015
※ 引述《oneyear (mm)》之銘言：
: 會出這種錯感覺很像是
: 心理狀態或腦裡的想法決定了這次的結果
: 記得之前有報導這台之前1號引擎故障過2次,後來整個換新
: 而故障的時候正駕駛好像有遇到過一次(有點忘記了)
: 有沒有一種可能是
: 在這次飛行前,正駕駛就告訴自己要小心,這台ATR 1號引擎可能會有毛病
: (不知道駕駛飛行前會不會看維修紀錄,結果更加深這種想法?!
: 而且可能沒有很信任地勤的維修技術?!)
: 結果真的遇到,引擎出問題時,
: 明明是2號出問題,但因為在飛行前就已經預設立場了,
: 就一邊想著果然引擎又出問題
: 一邊關成1號引擎...
: 而其他人則可能是信任資深機長,嘴裡說check,
: 但心裡想到可能是接下來的重啟動程序要做那些事,
: 結果也沒注意到關錯引擎,造成發現的時候已經太遲
: 想問一下,如果都照飛行時的SOP,有辦法避免這種錯誤嗎?
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf
請大家參閱這一份報告（GE517、ATR72-500型客機、松山起飛單發失效）
這一份的抄件在附錄二（PDF檔案的88頁、文件頁碼72頁）
飛機在地上滾行時飛機發動機就高溫、一離地就失火，
GE517的狀況比GE235危及很多，因為飛機是一離地就響失火警報。
可是各位可以注意看抄件裡面的作業（文件頁碼75頁開始）
他們有非常完整的把發動機失火和發動機失效的作業做完。
CM2滅火的同時，CM1正在穩定的讓飛機建立安全姿態、速度、適切的爬升率。
飛機在10:14'22"的時候發動機高溫，10:14'46"駕駛艙下達發動機關車的指令，
10:16'37"駕駛艙確認發動機已熄火。
那他們什麼時候才做單發動機檢查表？10:24'41".... 間隔了8分鐘...
中間駕駛艙還對後艙做了PA...
但是別忘了，前艙兩個人永遠第一件事情就是「保持」飛行的安全姿態。
這就是標準SOP的穩定力量，他可以確保飛機在不正常的狀況下，保持安全。
這個案子從CVR裡面聽到的，就是當一號發動機油門被關斷的同時，
飛機裡面響起失速警告，同時駕駛艙也在講說「地障」的問題，
所以前艙看起來是努力在避開地障，
但是，飛機只要單發動機有動力，建立高度就可以避開地障了....
其實我個人對這次公布的CVR，我比較重視的另外一段，
是10:46'39.9" - 10:50'27.3"這一段對話紀錄，
紀錄內容我就不贅述了，但是其實可以看出駕駛艙裡面三個人的關係。
看完之後，你也許就會覺得，到底是誰拉錯發動機，其實很難說，
我個人，對於是不是 CAM-1 把發動機拉掉，我心中是問號，
但我也要講，這個問號，應該很難有答案....
因此，要避免這些問題，好好把SOP做起來，心中沒有成見，就能避免這樣的錯...
--
fabg's 航空‧鐵道‧交通生活部落格
http://fabg.pixnet.net/blog （fabg@運輸邦）
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 219.85.251.153
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1435850470.A.2D5.html
推 : 推專業文1F 07/02 23:31
推 : 推專業！2F 07/02 23:38
推 : SOP的出現必然有其背景因素3F 07/02 23:54
→ : C教官出現了，小弟已經拋磚了，C教官是否願意引玉一下？4F 07/02 23:58
推 : 看GE235的對話,再看GE222的對話,難怪會被要求全部重訓5F 07/02 23:58
推 : 推專業6F 07/03 00:02
→ : sop要嚴格執行, 兩次復興空難組員的對話都很......7F 07/03 00:16
推 : 所以要不是復興沒有SOP就是沒有嚴格執行8F 07/03 00:23
推 : 我把一號發動機收回來 就是 cam-1 說的啊.....9F 07/03 00:36
那一句「收回來」到底是不是關斷，目前沒明顯證據....推 : 推專業10F 07/03 00:41
※ 編輯: fabg (219.85.251.153), 07/03/2015 00:43:46推 : 對啦 誰關掉的的確沒有證據唷 所以飛安會也沒公布啊11F 07/03 01:17
→ : 以後SOP口號會變成 XXX 執行 OOOO 這種嘛? 跟鐵路駕駛一樣
→ : 指差確認 in air!!
→ : 以後SOP口號會變成 XXX 執行 OOOO 這種嘛? 跟鐵路駕駛一樣
→ : 指差確認 in air!!
推 : 推專業文14F 07/03 01:41
推 : 推這篇15F 07/03 08:42
推 : 推16F 07/03 08:43
→ : 推這篇17F 07/03 09:59
推 : 飛安會重點就是要發現為什麼關錯，因為他們很明顯講的18F 07/03 10:02
→ : 跟作的不一樣，到發現時已經太晚了，為什麼??
→ : 跟作的不一樣，到發現時已經太晚了，為什麼??
推 : 看了對話記錄，的確三位機師的對話，可以看出權力關係...20F 07/03 10:22
推 : PUSH21F 07/03 10:29
推 : 其實2/6的簡報一出來 FDR跟CVR解讀完成 失事直接原因22F 07/03 10:51
→ : 就差不多確定了
→ : 就差不多確定了
推 : 權力關係很難說吧 可能那是pm的個人風格啊24F 07/03 10:57
→ : 墜機前8秒 cam-1 哇油門"收"錯了..為何不是"關"錯了?25F 07/03 11:44
→ : 因為從收到關都是cam-1, 直到最後他在驚醒搞錯了~
→ : 因為從收到關都是cam-1, 直到最後他在驚醒搞錯了~
推 : 還是等調查吧...猜測無異27F 07/03 12:17
→ : 鐵路的呼喚應答和指差確認!!28F 07/03 13:10
推 : 找出是誰真的沒有幫助 找出為什麼會收錯才是重點 大家29F 07/03 13:21
→ : 都希望不要有相同的錯誤發生
→ : 都希望不要有相同的錯誤發生
看板 Aviation
作者 標題 Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子
時間 Fri Jul 3 00:38:00 2015
※ 引述《fabg (藍天．翱翔)》之銘言：
: 如果原因並不是在起飛後...而是起飛前就已經在累積了，那，可以解決嗎？
飛安會在此次公布的01 Flight operations這個pdf檔中，
( http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/01_Flight operations.pdf )
對於飛行前的訓練考核結果，有相當完整的收錄，以下均為飛安會的原文。
Page 11:
Captain A, who was the pilot-in-command (PIC), occupied the left seat and was
the pilot flying (PF) for the takeoff.
Page 15:
Captain A had the nationality of the Republic of China, and served in the Air
Force as a pilot. He joined other Airlines in September 2009 after retired fro
m the Air Force and left that Airline in March 2010.
Captain A joined TNA in August 2010, completed initial training in February 20
11.
Page 18-19:
Initial Training in Previous Airlines
Captain A received the A330 initial transition training form September 2009 to
March 2010. The detailed records and summary referred to Attachment 1-1.
Upgrade Training
Captain A received his upgrade training of ATR72-500 from 14 April 2014. He pa
ssed ground school and simulator sessions, but failed in
simulator check on 31 May 2014 with unsatisfactory items of “ABNORMAL ENG STA
RT”, “BOTH HYD SYS LOSS”, and “S/E APP GO AROUND”. The check airman’s co
mments were as follows:
* Incompletion in procedure check and execution;
* Insufficient knowledge of QRH (ENG FLAME OUT AT T/O, BOTH HYD SYS LOSS);
* Did not fully advanced power levers to ramp position during the SINGLE ENGI
NE APP GO AROUND;
* Did not follow SOP of ENG FIRE operation while on short final and altitude
below 400 ft;
* Cockpit management and flight planning should be improved.
After a TRB held on 19 June 2014, the flight operations division decided to pr
ovide Captain A one more simulator session plus one more simulator check on 29
to 30 June 2014, conducted with the Assistant Vise-President (AVP), Flight Op
erations Department (FOD) serving as an Instructor Pilot (IP) and the ATR chie
f pilot serving as a Check Pilot (CP). He completed that additional session an
d passed the simulator check afterward, and was qualified as a captain on 1 Ju
ly 2014.
He then completed line training from 2 July to 10 August 2014. During the proc
ess, the comments addressed by the instructors were summarized as follows:
* Prone to be nervous and may make oral errors during the engine start proced
ure;
* Insufficient knowledge leading to hesitations in “Both EEC Failure”and “
Engine Failure after V1” situation during the oral test;
* Lack of confidence and being nervous while answering the Smoke procedure du
ring the oral test;
* Incompletion in certain procedure check and execution;
* Prone to be hesitated when facing situation that requires making decisions;
* Flight planning should be improved.
Differences Training
Captain A received a one-week ATR72-500/600 difference training from ATR Train
ing Center in Singapore from 27 to 31 October 2014. The training syllabus refe
rred to Appendix 1-1.
The results of the VHP6 sessions in the first 4 days were “Progress is Normal
” with instructors’ comments of “Good Job”.
The result of the FFS session in the final day was “May Need extra training”
with instructor’s comment of “Check EFATO7 call out and task sharing and GA
single engine”.
Captain A passed the session check and was qualified as a captain of ATR72-600
on 2 November 2014; All described weak items have been checked again during t
his session with positive result. ''Satisfactory'' - ''all STD''. He then pass
ed the line check on 11 November 2014. The certificate was issued on 14 Novemb
er 2014 by the ATR Training Center.
Captain A then passed the line check on 11 November 2014 and started to serve
as a captain of ATR72-600.
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※ 編輯: vincentwei (1.161.166.38), 07/03/2015 00:39:25
推 : 結論就是 最後在11月的時候完成了atr的訓練啊.....1F 07/03 00:46
→ : 雖然說訓練過程中有被反映出缺點 但應該每個機師都會有吧
→ : 雖然說訓練過程中有被反映出缺點 但應該每個機師都會有吧
推 : 只是這個缺點有點敏感就是了3F 07/03 00:48
推 : 看通話記錄就覺得有個機師非常新手.新到讓人捏把冷汗@@4F 07/03 01:15
推 : 敢問樓上是機師!? 新不新手怎麼看出來的?!5F 07/03 01:32
推 : 有看報告就知道正駕駛一路在教副駕！6F 07/03 02:18
→ : 樓上 你再去看一次吧 ...7F 07/03 02:28
推 : 抄件看過啦！這會導致一種狀況是有疑問但不敢質疑8F 07/03 02:30
→ : 非常(atr)新手的FO坐在observer席9F 07/03 02:48
→ : 倒是 A, 總飛時和ATR飛時沒有比較多，年紀沒有比較大，
→ : 甚至進公司也沒有比較早，B卻是一副看到鬼似的下對上
→ : 這揪竟是怎麼一回事...
→ : 而且程序也很多沒有照 GE 的 SOP
→ : 倒是 A, 總飛時和ATR飛時沒有比較多，年紀沒有比較大，
→ : 甚至進公司也沒有比較早，B卻是一副看到鬼似的下對上
→ : 這揪竟是怎麼一回事...
→ : 而且程序也很多沒有照 GE 的 SOP
→ : 在other airlines才上了6至7個月的A330課程就離職，這14F 07/03 07:04
→ : 樣要賠很多錢嗎？
→ : 樣要賠很多錢嗎？
→ : (被刷掉的話不用賠?)16F 07/03 08:36
推 : 可能A有飛過戰機吧 B是自費當上機師的 所以肅然起敬!?17F 07/03 12:55
推 : 錯了…B是具有教師飛行員身份的 只是人很客氣18F 07/03 14:03
→ : A我記得是飛130的?19F 07/03 16:27
推 : 其實報紙已經把誰是誰都調查完了20F 07/03 17:34
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※ 作者: terievv 時間: 2015-07-04 05:46:19
※ 看板: terievv 文章推薦值: 0 目前人氣: 0 累積人氣: 171
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