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作者
標題 Re: [問卦] 中捷太衰了吧
時間 Sat May 13 15:20:09 2023
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標題 Re: [問卦] 中捷太衰了吧
時間 Sat May 13 15:20:09 2023
這整起意外事故要用風險管理的方法去分析
但風險管理在很多時候是違反直覺和常識的
(也是因為如此 這個領域很晚才開始有系統化的發展)
這次意外如同許多重大意外一樣 適用乳酪理論
也就是一連串事件湊巧穿過每道防線 導致了事故
也就是一連串事件湊巧穿過每道防線 導致了事故
另外對於風險的認知 我們傾向用日常經驗和事後回推去做歸咎和檢討
但這往往反而對於風險管理造成更多問題和成本誤置
這部分的論述可能會和很多版友看法相異
---------------
首先事故的最大問題點出現在 塔吊吊臂斷落
如果今天時間點和地點稍有變動 這樣的事件仍可能造成其他重大事故
例如時間點稍微晚幾秒 同樣時間點便可能直接砸中行進列車
吊臂掉落角度稍微一點變化，可能砸到的會是路面車輛人員
所以可以說塔吊吊臂斷落是最重要的事件
而這樣的事件是無可避免的事件嗎?
如果是311地震時101的塔吊墜落意外 (造成5人死亡)
那時的條件符合部分天災事故 而且地震以當時技術也無法預警
但這起事故的天氣 無強風 無豪雨 更無地震
塔吊在運作或裝卸過程中 有預期會造成人身事故嗎?
其實是有的 從塔吊的設計 到組裝 從設備到作業人員訓練
都有相當嚴格的流程和複查及監督作業
之所以會有這些設計 就是塔吊自從被設計出來和多年操作的經驗中
已經預期 也發生過類似事件
所以塔吊斷落在該領域作業中是可被預期 並視為應該積極管理的風險
同樣的角度來檢視中捷系統
大型機具掉落在封閉型的軌道運輸系統上是可以預期的風險嗎?
在某些條件下是 緊鄰捷運或高鐵進行的特殊施工要申請 並安排在非營運時段操作
但這次的塔吊位置遠在預期範圍外
那麼這樣的事件在風險管理上算是極低機率的風險
或許有很多人認為只要是會造成人命死亡的風險都應該積極預防
但實際上會有幾個問題
1.某些措施或行為避開A風險後會造成B風險大增
舉例來說911事件過後 美國很多人跨洲運輸改自行開車而不是搭乘飛機
但長途駕駛造成的事故死傷在911事件後也明顯增加
幾年累積下來 死傷超越911直接造成的人命損失
2.某些措施可能會大幅增加成本 但效果有限
例如增設軌道高空監測器 但即使投入這麼多成本
如果吊臂直接砸在車廂上 效果一樣有限
同樣的成本應該是用在塔吊的事故預防上會有效很多
而且這樣的成本應該由營造端負擔 而非高捷才合理
3.某些措施實施後 會造成原本效益大幅降低
舉例像是過度強調安全的罐頭遊具
最後導致這類遊具也難以發揮較高年齡兒童活動發展的效益
所以風險管理應該找到最關鍵的環節
並檢視該管理成本和責任在法律及道德倫理上應該由誰負責
本案關鍵點應該會是在工地的管理
但相對大眾有搭捷運的經驗普遍比進工地多
所以報導很容易就集中在大家有共同經驗的部分檢討
大家也比較容易用自己的經驗來做討論
也造成乍看下中捷部分起司洞很多的感覺
不過從該事故的類別來推測 工地管理的洞應該會更多
只是大家不清楚可能會有哪些洞 而這部份更少有記者願意深入探討
------
另外吊臂掉落軌道上 對於捷運的場景是一種難以預期的事件
(相對於樹枝掉落 人員落軌來說)
人在當下的判斷力其實跟環境場景 經驗 訓練 潛意識預期有關
如果出現很不符合該場景 經驗未聽聞經歷 也沒有相關訓練
那麼人在當下要解讀和判斷這樣的事件會比其他類別的事件更花時間
舉例來說 在海邊看到海面上出現類似鯊魚的魚鰭
相對於在海邊看到一隻獅子在奔跑
前者引起的反應動作通常會快過後者
(簡單來說就是當事故超越了現實感 多數人當下很難接受和理解)
看到新聞後的我們已經比在現場的人員多了很多資訊和思考時間
看到新聞後的我們已經比在現場的人員多了很多資訊和思考時間
使得我們偏向認為現場人員速度不夠快 也沒想到該怎麼應對 (像是擋住車門)
但這些事後的討論 都只能說明當下如果有出現某種作為 或許事故就不會那麼慘
不應該用這些討論去責備 遇到超出系統預期和基本訓練的第一線人員
更何況當下保全和隨車人員其實都有積極應對 只是時間真的來不及
--------
總結
整件事故的關鍵事件就在於吊臂墜落
這對於工地作業來說是可預期且需要積極防止的風險
但對於高架捷運來說卻是極為罕見的事件
整起事故主要責任歸屬和未來管理成本也應該是由營造廠相關單位負擔
而不應該變成通勤市民和市府責任
如果風險管理在合理成本和不至於造成更多問題或大幅減損效益情況下
中捷應該對設備和處理流程做改善
但不應該反過來過度譴責當時的處理 (因為在當時無前例可循)
-----
未來幾年 台灣工地和工安事故只會增加
而且會是很糟的惡性循環
政府在工地管理的督導要求上 大多要求採用更多表格 文書和更多監控人力的投入
卻忽略第一線人員的訓練 能力 和操作精神條件
這也導致工地常見重要證照 人照分離的情況
另外只要第一線操作的人員 其意見 待遇 在工地沒獲得相對的尊重
光靠督導想控制風險 最後往往也會流於形式
更可怕的是 很多監督流程並非由熟悉實際現場的人訂定
疊層架屋且不合實際操作流程的檢核表和相關文件
反而會模糊掉一些重要關鍵點
過多的監督者也會造成大家「反正還有別人會注意的」的心態 導致更多意外
另外還有十多種狀況都會導致台灣工地意外年年升高
不過應該很少人願意深入了解這些問題....
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.231.174.186 (臺灣)
※ 作者: skyprayer 2023-05-13 15:20:09
※ 文章代碼(AID): #1aNpeh-h (Gossiping)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1683962411.A.FAB.html
推 : 反正公關公司一樣洗白 嘻嘻
這就是台灣1F 101.136.217.102 台灣 05/13 15:20
這就是台灣1F 101.136.217.102 台灣 05/13 15:20
→ : 建商獨董就是國民黨洪孟楷他爸
棄車保帥 知道風向為何會被帶離建商了吧3F 118.165.12.108 台灣 05/13 15:22
棄車保帥 知道風向為何會被帶離建商了吧3F 118.165.12.108 台灣 05/13 15:22
推 : 工地其實也跟公部門有關5F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:23
推 : 推你這篇 邏輯清晰6F 49.216.16.19 台灣 05/13 15:23
→ : 不過911改開車 也反應在疫情上7F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:23
→ : 建商國民黨 市府國民黨 那只好罵中捷了這就是網軍和公關公司的風向8F 118.165.12.108 台灣 05/13 15:23
推 : 這次的吊臂換成樹幹一樣是撞上去不10F 223.138.121.82 台灣 05/13 15:25
→ : 塔吊墜落雖然在一般的場景很扯11F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:25
→ : 是嗎？12F 223.138.121.82 台灣 05/13 15:25
→ : 但在台灣 高屏斷橋 南方澳斷橋13F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:26
推 : 沒錯 阿北的乳酪理論 萬用14F 111.249.205.2 台灣 05/13 15:26
→ : 七堵走山15F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:26
→ : 我看是滷肉理論 滷的軟爛 爛成一團16F 111.249.205.2 台灣 05/13 15:26
→ : 所造成的交通運具阻斷 我怎麽覺得17F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:27
→ : 吧 XDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD18F 111.249.205.2 台灣 05/13 15:27
→ : 很常見19F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:27
噓 : gpt寫的嗎20F 42.76.60.13 台灣 05/13 15:29
→ : 我覺得你在講幹話21F 118.170.109.55 台灣 05/13 15:30
推 : 是啊，如果今天不是撞上，而是被側
面砸到。目前
媒體風向大概會帶車廂結構是否偷工
減料不夠堅固
…22F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:30
面砸到。目前
媒體風向大概會帶車廂結構是否偷工
減料不夠堅固
…22F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:30
推 : 因為往例都是這樣檢討阿
比如火燒車 或是翻車的時候傾斜角度27F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:30
比如火燒車 或是翻車的時候傾斜角度27F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:30
推 : 推 這也是為啥航空業需要SMS29F 59.115.167.27 台灣 05/13 15:32
→ : 不過北捷 文湖線 對於外力入侵也是有30F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:32
→ : 安全管理系統 Safety Management Sys31F 59.115.167.27 台灣 05/13 15:32
推 : 往例沒這樣檢討吧？ 太魯閣號事件
，可沒檢討太魯
閣號為啥來不及煞車。32F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:32
，可沒檢討太魯
閣號為啥來不及煞車。32F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:32
推 : 不是無例可循吧 文湖線就曾經有鐵板掉到35F 36.225.139.76 台灣 05/13 15:33
→ : SOP 中捷很明顯從轉向架斷裂36F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:33
→ : 軌道 我以為應該有SOP37F 36.225.139.76 台灣 05/13 15:33
→ : 到兩歐年比YEAH 很明顯台中捷運公司文化就這樣子
太魯閣號 你要怎麼檢討沒煞車
大家都是檢討工地為啥假期偷施工阿
比較可以比 就是普悠瑪atp被關掉38F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:33
太魯閣號 你要怎麼檢討沒煞車
大家都是檢討工地為啥假期偷施工阿
比較可以比 就是普悠瑪atp被關掉38F 36.229.115.129 台灣 05/13 15:33
推 : 文湖線異物入侵有被異物入侵系統檢
測到啊。這次
異物入侵剛好卡住懸空，無法觸發異
物入侵系統。43F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:37
測到啊。這次
異物入侵剛好卡住懸空，無法觸發異
物入侵系統。43F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:37
噓 : 哈哈開始再洗風向了兩個都有問題啦47F 111.82.140.232 台灣 05/13 15:38
推 : 是啊,風向開始帶兩邊50%責任XD48F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:39
推 : 要比來比啊 林佳龍下台了啊 台中市長呢?49F 118.165.12.108 台灣 05/13 15:42
推 : 新聞也開始播興富發各工地被罰幾十
萬元的新聞XD,
幾十萬？興富發會痛？
太魯閣號事件承包商也是台鐵施工單
位， 興富發建
案跟台中市府監督關係這可以討論。
不過我也贊成
盧媽下台XD50F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:42
萬元的新聞XD,
幾十萬？興富發會痛？
太魯閣號事件承包商也是台鐵施工單
位， 興富發建
案跟台中市府監督關係這可以討論。
不過我也贊成
盧媽下台XD50F 36.224.236.143 台灣 05/13 15:42
推 : 要比也是交通局長吧？而且太魯閣死58F 97.126.84.189 美國 05/13 15:46
推 : 被媒體帶風向當然衰啊59F 219.86.9.45 台灣 05/13 15:46
→ : 傷人數跟這次根本不能比60F 97.126.84.189 美國 05/13 15:47
推 : 有話好說61F 112.78.91.89 台灣 05/13 15:51
推 : 推一個理性思考62F 27.51.130.74 台灣 05/13 15:52
推 : 推63F 122.116.161.166 台灣 05/13 15:58
推 : 推邏輯64F 101.9.39.122 台灣 05/13 15:58
推 : 推這篇的邏輯思維正確 但是 沒人會去檢討該檢討的65F 223.137.181.35 台灣 05/13 16:00
推 : 中捷問題不是究責,是督責不過想必沒人分67F 125.224.148.120 台灣 05/13 16:01
推 : 推68F 101.136.62.53 台灣 05/13 16:02
推 : 推69F 106.104.87.77 台灣 05/13 16:02
→ : 的清70F 125.224.148.120 台灣 05/13 16:03
推 : 推71F 122.116.131.246 台灣 05/13 16:03
推 : 沒人要檢討 給你推 少數願意檢討的72F 61.70.143.18 台灣 05/13 16:05
推 : 很好的分析跟思考方向，讚讚73F 61.58.102.37 台灣 05/13 16:06
推 :74F 211.23.235.145 台灣 05/13 16:06
推 : 二樓，還有一個建商獨董是蔡其昌辦公室主任，所以現在只有中捷被打，幾乎沒人打建商（除了時代力量）75F 1.165.212.22 台灣 05/13 16:06
→ : 他們只會挑針看到了還撞上去78F 61.70.143.18 台灣 05/13 16:07
推 : 推一堆人太盲目79F 114.35.86.146 台灣 05/13 16:07
→ : 寫的很爛 軌道出現障礙物卻無法偵測 並不是機率很低 你通篇沒有數據 沒有各捷運系80F 118.169.111.106 台灣 05/13 16:08
推 : 其實也是RAMS的概念82F 223.136.90.18 台灣 05/13 16:08
→ : 統應對策略 直接下管制工地的結論 不就是先有結論再補充內容而已嗎？83F 118.169.111.106 台灣 05/13 16:08
推 : 推個，但我覺得用「吊臂墜落」來將事件本身劃往極罕見事件不妥，這本質就是「軌道異物入侵」，這應該是任何軌道運輸系統都要考慮的85F 116.241.46.162 台灣 05/13 16:09
→ : 那現在發生了 你的預防和改進策略也是管制工地嗎？ 你的風險管理沒被電過我會比較意外89F 118.169.111.106 台灣 05/13 16:10
推 : 推92F 125.231.127.147 台灣 05/13 16:11
→ : 風險管理除了外部歸因 內部檢討改善才是最重要的 什麼都推給外部 機率很低 無法避免 那還要風險管理什麼93F 118.169.111.106 台灣 05/13 16:11
推 : 推 媒體跟政論節目還是只重點檢討中捷96F 114.24.8.217 台灣 05/13 16:12
→ : 所以美國有因為911機率很低沒改善飛安嗎？ 你舉例打自己臉幹嘛呢97F 118.169.111.106 台灣 05/13 16:13
推 : 同意99F 223.137.104.196 台灣 05/13 16:13
推 : 推 台灣應該重視的 的確是公安 這塊台灣發生的狀況真的很多 而且通常發生時也會伴隨死傷 可惜台灣完全不重視274F 1.161.88.83 台灣 05/13 17:44
推 : 推，風險管理是一門學問277F 220.136.120.186 台灣 05/13 17:44
推 : 推，建商太有力了278F 114.137.97.35 台灣 05/13 17:47
推 : 推一個，全民的安全意識不夠279F 223.138.42.13 台灣 05/13 17:47
推 : 分析得不錯。不過不是高捷是中捷。文章內錯寫成高捷了。280F 223.138.71.166 台灣 05/13 17:50
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