※ 本文為 MindOcean 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2015-07-03 18:08:09
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作者 標題 Re: [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」
時間 Thu Jul 2 16:58:21 2015
不好意思原文吃光光。
首先我想講的是，復興在這一年來發生的兩件飛安事故，
目前都還在調查中，縱使是調查結束了，調查結果也不是要定罪，
是要避免下一次錯誤的發生。
飛行是一個非常專業的工作，所以飛行員會經過非常長時間的訓練，
新一代的飛機，雖然有電腦協助和輔助，但是飛行員要看的資料其實更多，
因為你要知道「飛機怎麼想」，以及「飛機在做什麽」。
所以，他們要看很多書，要考很多考試，要背很多程序，
不只是應用於正常的狀態，當飛機出狀況鬧脾氣的時候，
也要懂得適時應用訓練的守則，然後排解錯誤。
所以，他們要看很多書，要考很多考試，要背很多程序，
不只是應用於正常的狀態，當飛機出狀況鬧脾氣的時候，
也要懂得適時應用訓練的守則，然後排解錯誤。
所以，不是一句「飛行員關錯」，就可以指責飛行員，因為通常原因沒這麼簡單。
（再說明一次，飛行員縱使做錯了，也要弄清楚他為什麽做錯，這是飛安調查的本意）
http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
![[圖]](http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg)
![[圖]](http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg)
這兩張是這次發生事故同型客機：ATR72-600型客機的駕駛艙，
左邊與右邊都可以駕駛飛機（與誰是正副駕駛無關），能合法坐在前面的就能駕駛，
第一張照片中，有標示「1」「2」而且大小不同的，就是油門閥（Power Lever），
另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的，是燃油手柄（Condition Lever）。
第一張照片中，有標示「1」「2」而且大小不同的，就是油門閥（Power Lever），
另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的，是燃油手柄（Condition Lever）。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight Recorders .pdf
這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目，
但是這個文件，卻是最難以斷章取義的項目....
今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法，但是我們看看，
飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊？
CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"）
CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"）
CAM-1「哇 油門收錯了」（10:54'27.1"）
中間只有多少時間？大約104秒吧....
但是調查員不只聽聲音，還要看DFDR（數位飛航資料記錄器）的數字對照...
所以從上一次記者會，飛安會執行長就非常care這一塊，只是記者聽不懂。
對照出來會比較像是這樣：
所以從上一次記者會，飛安會執行長就非常care這一塊，只是記者聽不懂。
對照出來會比較像是這樣：
CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"）
DFDR ENG1 油門閥 小幅度降低（10:52'43"~52'59"）
DFDR ENG1 油門閥 大幅度降低至完全收斷（52'59"~53'15"）
CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"）
DFDR ENG1 燃油手柄 斷油（大約10:53'25"~28"）
DFDR ENG1 燃油手柄 供油（10:54'19"）
CAM-1「哇 油門收錯了」（10:54'27.1"）
===============================================================
所以問題是，中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後，到底是誰去把一號斷油？
（這時大家會問，裝個行車記錄器就搞定啦！問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....）
鄉民一定還會講，做錯就做錯了，解釋這麼多幹麻？
這就是飛安報告每次都要拖很久的原因，因為要去找「為什麽飛行員會做錯？」
油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了，怎可能會弄錯？
CAM-2在叫 Cross Check 之後，到底兩個人講了什麽？
這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的......
CAM-2在叫 Cross Check 之後，到底兩個人講了什麽？
這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的......
那麼，有沒有可能有「飛行員以外的因素」？
我告訴各位，有，而且，還很容易發生。
同樣的問題，為什麽飛行員會關錯東西？
就飛航資料記錄器的資料，已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低，
（那天飛機還飛了一趟金門來回咧，怎麼可能接錯還可以飛），
那麼，比較高的可能性是飛行員弄錯了，但是設計上已經做了很多防呆，
為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」？
舉例，什麽時候你們會把冷氣機和電視機的遙控器搞混，拿著電視機遙控器去開冷氣？
通常答案就是，很累（疲勞）、心不在焉（電視播到重要劇情）、
認知錯誤（遙控器長得很像）、腦袋打鐵（一心想要開冷氣而已）。
飛行也一樣，這也是為什麽要設計這麼多防呆的設計與程序。
所以，重點並不只是講說「錯了」，而是要去發掘為什麽是錯了！
就像是有些空難調查報告，最後會指出是某些原因導致飛行員出錯，
所以飛行員犯錯是「可能會發生」的事情，如果不從制度面改善，
飛行員就是「一定會犯錯（莫非定律），只是....運氣好壞的問題而已....
蛤？你問我單發動機飛不飛得回來？來！來看另外一個完成調查的案子。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf
一樣是ATR72（前一代的500型），同一家航空公司，
飛機還在跑道上加速就單一發動機出狀況，但是合作無間的兩個人，
還是可以把飛機安全地飛回起飛機場.....
--
這時候定罪，還太早，重點是，定罪了，就能防範下一次嗎？
--
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※ 同主題文章:
07-02 10:23 ■ [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」
07-02 10:47 ■ Re: [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」
07-02 11:07 ■ Re: [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」
● 07-02 16:58 ■ Re: [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 16:59:38
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:00:31
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:03:11
大家都想知道答案，問題是，需要時間（實驗或觀察）才能證明
→ : 如果說該架航空器今天第一次起飛就摔掉我還比較有可30F 07/02 17:11
今天公佈的還有駕駛艙內部的對話（而且過濾掉不是這架飛機的對話）
其實第一次事件初報時，CVR和DFDR就已經完成解讀...
只是重點不在錄音，而是必須要反覆驗證才能確定可能原因是什麽..
而且其實兩顆發動機做錯是絕對不可能起飛的....
尤其飛安事故通常都不只是單一原因...如果沒從根本面處理，
同樣的問題會一直發生....那就是運氣問題....
--
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:00:31
推 : 看了眼睛都花了1F 07/02 17:00
這樣就花了，那調查員怎麼辦？XD 這就是飛安調查的專業....推 : 廉價航空:為節省成本+省人事費=不斷壓縮不該省的事情2F 07/02 17:01
推 : 都看得懂 我推....我沒辦法講的那麼好...3F 07/02 17:01
推 : 血汗機師4F 07/02 17:01
噓 : 國民黨不倒 飛安不會好~5F 07/02 17:01
推 : 所以是線路裝錯了?6F 07/02 17:01
我裡面有寫，機率非常低...非常非常低....※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:03:11
→ : 2F對廉價航空的概念是錯的...7F 07/02 17:05
→ : 講那麼多還是關錯拉8F 07/02 17:05
推 : 2001年大園起飛失敗摔機後台灣還想把生還的機組員審判關起9F 07/02 17:05
推 : 線路裝錯了飛安會就會報告了 替復興檔有甚麼好處10F 07/02 17:06
→ : 上面那你開篇廉航的定義吧11F 07/02 17:06
→ : 來哩 也引起國際譁然還被嗆說要罷飛台灣航線12F 07/02 17:06
推 : 機率非常低也不代表沒可能阿 空難的機率也是非常低13F 07/02 17:06
→ : 大園還有人生還嗎?怎麼起訴14F 07/02 17:06
推 : 2001是SQ006 不是CI67615F 07/02 17:07
→ : 另外在墜毀的情況下 線路萬一接錯也很難保持證據完整吧16F 07/02 17:07
推 : 機率低..而且幾乎無法驗證~因為飛機已經墜毀17F 07/02 17:08
→ : 其實2樓說的也不算全錯 是歐美的廉價航空有被嚴格把關18F 07/02 17:08
推 : gmooshan:可以不要來亂專業文嗎?政治腦X19F 07/02 17:08
→ : 接錯在地上時就會發現了，這不太可能20F 07/02 17:08
推 : 好清楚的解釋21F 07/02 17:09
→ : 而且235已經飛一趟金門來回了...22F 07/02 17:09
→ : 廉航最基本的本來就是飛安...但在台灣....飛安是能省的23F 07/02 17:09
→ : 若是東南亞或是非洲的廉價航空會怎麼玩就不知道了~24F 07/02 17:09
→ : 不然看這次八仙的環安就知道了25F 07/02 17:09
推 : 要是所有錯誤都可以馬上被發現 那就不會有意外啦26F 07/02 17:09
→ : ATR72在開車時會先開ENG2做APU再開ENG127F 07/02 17:10
推 : 已經安全的飛過一趟了 線路接錯的話早就發現了28F 07/02 17:10
推 : 你不曾懷疑收錯油門這句話為何要時隔那麼久才公布?29F 07/02 17:10
問題是，是什麽原因導致收錯的？到今天仍然沒有答案..大家都想知道答案，問題是，需要時間（實驗或觀察）才能證明
→ : 如果說該架航空器今天第一次起飛就摔掉我還比較有可30F 07/02 17:11
推 : 推專業文31F 07/02 17:11
→ : 能相信說是線路接錯..32F 07/02 17:11
推 : 責任 須符比例原則33F 07/02 17:13
推 : 推清楚。至於責任部分 沒有機組把自己命陪掉還大了34F 07/02 17:13
→ : 畢竟人走了 更能講實話 如果機長活了 才需要保他面子
→ : 畢竟人走了 更能講實話 如果機長活了 才需要保他面子
推 : 學長我幫你推~36F 07/02 17:15
→ : 跟國民黨屁事，真能扯37F 07/02 17:16
推 : 專業文38F 07/02 17:18
推 : 調查本就有一定程序，懷疑這麼久才公布的，你有注意到今39F 07/02 17:19
→ : 天不是只有公布對話紀錄嗎？
→ : 天不是只有公布對話紀錄嗎？
推 : 就像到現在有人懷疑人沒上過月球一樣41F 07/02 17:21
→ : 那事發時為何只公布求救的幾句而並不往前幾秒一起?42F 07/02 17:22
事發時所公佈的是塔台（或者是無線電側錄）的錄音檔案...今天公佈的還有駕駛艙內部的對話（而且過濾掉不是這架飛機的對話）
其實第一次事件初報時，CVR和DFDR就已經完成解讀...
只是重點不在錄音，而是必須要反覆驗證才能確定可能原因是什麽..
推 : 失事調查從來不是找人定罪43F 07/02 17:22
推 : 那時候直接公布 對家屬真的是致命一擊 逝者已矣44F 07/02 17:23
推 : 好厲害的文章邏輯好強！45F 07/02 17:25
→ : 還是等空中浩劫影集好了 外國人的講法可以撇開政治46F 07/02 17:25
推 : 有沒有可能線路錯了，但駕駛員知道（不影響飛行續飛）47F 07/02 17:26
→ : 結果出了狀況沒反應過來？
基本上不可能，錯到這麼離譜，飛行員不會拿自己的命開玩笑....→ : 結果出了狀況沒反應過來？
而且其實兩顆發動機做錯是絕對不可能起飛的....
推 : 樓上別假設了 不可能49F 07/02 17:26
→ : 不然連調查的證據出來了 還是掛一個陰謀論檔真相50F 07/02 17:26
推 : 理性拼湊小心求證才是最難，推一個51F 07/02 17:27
→ : 按照陰謀論，馬航現在被外星人抓機率還比較大52F 07/02 17:28
推 : 推53F 07/02 17:28
→ : 畢竟馬航現在連墜毀的證據都沒有 有無現多有沒有可能54F 07/02 17:28
推 : 這樣看來無解了，沒人知道誰關錯55F 07/02 17:29
是，CAM-1 or CAM-2都可能是伸手關油門的人...推 : 推專業56F 07/02 17:29
推 : 八卦就缺這種專業文啊57F 07/02 17:31
噓 : 講太多，鬼島人只想看自己看到的58F 07/02 17:31
推 : 喔喔~感謝回答59F 07/02 17:31
→ : 記者會時 執行長就一直強調此次調查並非以就責為目的了60F 07/02 17:32
推 : 推這篇專業 不過好像還有人在糾結公布時間...61F 07/02 17:33
推 : 好棒的文章!!推!62F 07/02 17:33
推 : 佩服佩服63F 07/02 17:35
→ : 真相是這樣就是這樣.希望沒有來自於製造商或是他國政64F 07/02 17:36
→ : 府的壓力.因為是不是人為.責任差非常非常多.
→ : 府的壓力.因為是不是人為.責任差非常非常多.
推 : 就是腦袋打鐵關錯了 機長負全機之成敗 已經用生命付出代66F 07/02 17:38
→ : 原PO所言,那麼多防呆,駕駛員不會拿自己的命開玩笑67F 07/02 17:39
→ : 價了68F 07/02 17:39
推 : 推69F 07/02 17:39
→ : 空難60%以上的原因是人為疏失 太多陰謀論很無聊70F 07/02 17:39
我個人，其實比較著重於「為什麽飛行員腦袋會打鐵？」這題仍無解...推 : 喔喔！71F 07/02 17:41
推 : 推72F 07/02 17:42
推 : 推啊 一堆斷章取義的......73F 07/02 17:43
推 :74F 07/02 17:44
→ : 哪來這麼多原因呢? 人必有疏失這是可以理解的75F 07/02 17:44
推 : 推fabg大 專業~~76F 07/02 17:45
→ : 但是純粹就是錯誤可大可小 是否可以彌補挽回77F 07/02 17:45
→ : 日常生活中打鐵很容易發生.油門當煞車.後退當前進78F 07/02 17:45
→ : 而今天這樣的事情發生就是不可挽回的失誤 僅此而已79F 07/02 17:45
推 :80F 07/02 17:46
→ : 只要確定為人為失誤 其實再去探究為何已經沒有意義81F 07/02 17:46
→ : 這就跟有些人考試就是會粗心算錯 有些人就是怎樣都
→ : 這就跟有些人考試就是會粗心算錯 有些人就是怎樣都
推 : 除非電腦開飛機 不然只要是人一定會出錯 一定還會有下次83F 07/02 17:46
電腦開飛機也是會出錯的...別忘了電腦是人設計的...Orz||→ : 不會算錯 感冒發高燒還是照考一百分一樣道理84F 07/02 17:46
找原因的目的，就是要避免下一次....尤其飛安事故通常都不只是單一原因...如果沒從根本面處理，
同樣的問題會一直發生....那就是運氣問題....
→ : 總之他關錯是事實 跟斷不斷章取義也無關85F 07/02 17:47
→ : 乘客只能保佑自己不要成為那一個"下次"86F 07/02 17:47
→ : 而這樣的失誤 也連帶讓更多人一起喪命87F 07/02 17:48
推 : 推這篇，不過太多人只想快找個原因怪然後停止思考。88F 07/02 17:48
推 : 為什麼我看這篇的"麼"都不見了89F 07/02 17:50
→ : 如果沒有故障會不會就沒關錯這件事情？90F 07/02 17:51
→ : 沒故障當然沒問題，可是飛機多是設計單引擎也能飛的吧91F 07/02 17:52
推 : 推 所以鄉民多看看空難相關的節目92F 07/02 17:55
→ : allenjeffery 你根本沒看懂原PO.......
→ : 事後檢討本來就是非常非常非常重要的
→ : allenjeffery 你根本沒看懂原PO.......
→ : 事後檢討本來就是非常非常非常重要的
推 : 推! 不過八卦很多酸宅只會:英雄!=>殺人兇手!95F 07/02 17:55
→ : 而且必須是機車到 把日常認為是微乎其微的事情96F 07/02 17:56
→ : 找出是那些原因造成大意行為 如果你讀過更多人命
→ : 關天的行業 他們在檢討時是如何把許多可能造成
→ : 人類判斷錯誤的因素抓出來 你就知道這篇說的是事實
→ : 放到日常生活就是各種交通號誌 或是流量設計
→ : 交通不止是流量 更重要的是安全 許多你現在以為
→ : 理所當然的設計 在以前可能都是出過人命 事後檢討
→ : 找出是那些原因造成大意行為 如果你讀過更多人命
→ : 關天的行業 他們在檢討時是如何把許多可能造成
→ : 人類判斷錯誤的因素抓出來 你就知道這篇說的是事實
→ : 放到日常生活就是各種交通號誌 或是流量設計
→ : 交通不止是流量 更重要的是安全 許多你現在以為
→ : 理所當然的設計 在以前可能都是出過人命 事後檢討
推 : 天底下沒有完全不會做錯的人 也沒有完全安全sop103F 07/02 17:59
→ : 該如何設計 才能降低人犯錯的機率104F 07/02 17:59
→ : 反正重點是 "找出如何降低人為失誤的制度、方法"
→ : 反正重點是 "找出如何降低人為失誤的制度、方法"
推 : 推106F 07/02 18:00
→ : 照理說在各行各業都是基本概念才是.....107F 07/02 18:00
推 : 推108F 07/02 18:02
推 : 專業109F 07/02 18:02
→ : 真的應該多推廣一下空難事件簿和空中浩劫這類節目110F 07/02 18:08
→ : 我很愛看,但推薦給同事朋友他們都說很可怕,看了會不敢
→ : 坐飛機...
→ : 我很愛看,但推薦給同事朋友他們都說很可怕,看了會不敢
→ : 坐飛機...
→ : 推113F 07/02 18:13
推 :114F 07/02 18:15
推 : 推115F 07/02 18:16
推 : 這架是之前移交時有問題 去大陸換引擎那架嗎?116F 07/02 18:17
不確定，縱使是也應該與這次事故無顯著關聯推 :117F 07/02 18:19
推 : 專業118F 07/02 18:23
推 : 你是飛機系？119F 07/02 18:25
→ : 推120F 07/02 18:26
推 : 推121F 07/02 18:27
推 : 推，沒這篇，我以為是介面太過相像的關係....122F 07/02 18:27
→ : 原來油門閥二個長的差很多...
→ : 原來油門閥二個長的差很多...
噓 : 2f沒搭過廉航就別出來丟臉了124F 07/02 18:32
推 :125F 07/02 18:33
推 : 推126F 07/02 18:34
噓 : 我只知道這輩子別搭復興 不過這句話航空版會一堆人崩潰127F 07/02 18:47
推 :128F 07/02 18:53
推 : 推129F 07/02 18:55
推 : 您是傅鶴齡老師嗎？飛航王...130F 07/02 18:57
推 : 這篇才中肯131F 07/02 18:58
推 : 推專業 跟真正該關心的該放在未來防範未然132F 07/02 19:01
推 : 專業133F 07/02 19:01
推 : ...也太專業134F 07/02 19:02
推 : 優文推135F 07/02 19:10
推 : 推136F 07/02 19:11
推 : 真是長知識了137F 07/02 19:15
推 : 推138F 07/02 19:15
推 : 好專業，看了好久…139F 07/02 19:20
推 : 推140F 07/02 19:23
推 : 你一直提下一次 大家關心的就是這次的原因啊...141F 07/02 19:41
現在的明確原因也還不知道...只知道關錯，不知道為什麼關錯...推 : 微軟的模擬器有用嗎142F 07/02 19:43
模擬飛行喔，沒辦法練習雙人環境壓～XD推 : :D143F 07/02 19:46
噓 : 忠烈祠-2144F 07/02 19:49
推 : 推145F 07/02 19:51
推 : 推，推薦一下空中浩劫這類的節目，失事調查細到真的讓146F 07/02 19:57
→ : 人嘆為觀止
→ : 人嘆為觀止
推 : 推 我覺得那句累了很諷刺...148F 07/02 19:58
推 : 推專業。149F 07/02 20:28
※ 編輯: fabg (219.85.251.153), 07/02/2015 20:40:13推 : 原PO好厲害！150F 07/02 20:48
推 : 醫療其實也應該引進這樣的制度151F 07/02 20:51
→ : 這種高風險的都應重在找答案而非咎責
→ : 這種高風險的都應重在找答案而非咎責
推 : 所以可能是復興航空....恩...153F 07/02 21:03
推 : 專業推154F 07/02 21:08
推 : 從金門飛回應該不能證明沒接錯吧！？155F 07/02 21:16
→ : 反而覺得是之前也發動機故障很多次，駕駛直覺又是同一側發
→ : 動機故障，所以就關掉，沒想到這次不同邊。
→ : 反而覺得是之前也發動機故障很多次，駕駛直覺又是同一側發
→ : 動機故障，所以就關掉，沒想到這次不同邊。
推 : 推原PO 不過CVR抓出來的東西,感覺PF很忙耶XD158F 07/02 21:45
推 : 要專心駕駛閃避大樓,腦袋還要想如何排除發動機故障
推 : 要專心駕駛閃避大樓,腦袋還要想如何排除發動機故障
噓 : 不就訓練不足 遇到狀況 還狀況外160F 07/02 21:54
推 : 推 專業161F 07/02 21:59
→ : 腦代打鐵是不需要理由的....162F 07/02 22:00
推 :163F 07/02 22:00
推 : 推164F 07/02 22:23
推 : 2F你真的懂廉價航空省甚麼嗎?165F 07/02 22:40
→ : 訓練是用來減少犯錯的機會，但不是訓練過就絕對不會犯
→ : 錯的好嗎?
→ : 訓練是用來減少犯錯的機會，但不是訓練過就絕對不會犯
→ : 錯的好嗎?
→ : 腦袋打鐵可從學經歷看出 天生資質不佳較易恍神168F 07/02 23:19
推 : 三寶開飛機169F 07/02 23:53
推 : 推分析170F 07/03 00:07
→ : 復興才是最問題,教育訓練夠嗎??之前他們公司機師考試不是171F 07/03 00:10
→ : 一堆沒過?拿人命開玩笑
→ : 一堆沒過?拿人命開玩笑
推 : 推173F 07/03 00:11
推 : 推174F 07/03 00:30
推 : 專業 推175F 07/03 00:42
→ : 我整個對話看完了, 只有一個感想, 他們訓練不足176F 07/03 00:53
推 : 累了懶了就偷吃步,不照正常SOP...訓練再多也沒用177F 07/03 00:57
推 : 推，謝謝解說178F 07/03 01:43
推 : 推，追根究底才能避免下次錯誤179F 07/03 02:41
推 : 推，可是收油門不就是要準備關斷的意思嗎？180F 07/03 03:15
推 : 講的很清楚181F 07/03 07:58
推 :182F 07/03 08:40
推 :183F 07/03 09:48
推 : 為何不告? 自己隱私權自己保護184F 07/03 10:16
推 : 你上新聞了185F 07/03 10:36
推 : 請問復興是廉價航空嗎? 二樓可以不用裝懂硬要牽拖186F 07/03 11:03
→ : 本人坐過廉航捷星 他們很謹慎的 稍微有點問題就不飛的
→ : 本人坐過廉航捷星 他們很謹慎的 稍微有點問題就不飛的
推 : 推,釐清問題真的很重要,從中才能不斷改進188F 07/03 11:32
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/03/2015 15:42:02推 : push189F 07/03 16:41
噓 : 看了一下對話 它們確定both side no flameout,就restart
→ : 所以會斷油 再供油
噓 : 看了一下對話 它們確定both side no flameout,就restart
→ : 所以會斷油 再供油
推 : 專業192F 07/04 00:27
當護士給病患發錯藥後…美國中國台灣的不同處理方式 - 不可思議 - 卡提諾論壇 - 護士,發錯藥,處理方式
![[圖]]()
有位護士叫瑪麗，在紐約一家醫院已經工作了三年。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得不得了。這天給病人發藥時，她張冠李戴發錯了藥，幸好被及時發現，沒有釀成事 ... 當護士給病患發錯藥後…美國中國台灣的不同處理方式 ,卡提諾論壇 (護士,發錯藥,處理方式,媒體) ...
![[圖]](http://t1.thumb.ckcdn.com/23/24/3142324_f.jpg)
→ : 記得出事時還有討論開小飛機班次很多機師少很勞累194F 07/05 00:07
→ : 現在大家都只說關錯都沒其他聲音了 嘿嘿
→ : 現在大家都只說關錯都沒其他聲音了 嘿嘿
→ : 我覺得這篇文很沒意義 所以呢 是歸類為太累導致?196F 07/05 11:36
→ : 這樣說來只要機師都睡超飽就不會發生任何空難囉?
→ : kerry0496x 我想你應該也搞不太懂吧 所以照你這樣說
→ : 我們要因為一個機師太疲累 所以改變設計?
→ : 如果是像大園空難那種後來改變設計的我可以理解
→ : 這機師的個人問題很大 為何要連帶去防範什麼?
→ : 人都會有疲勞的時候 犯錯都推給疲勞也太好笑了吧
→ : 這樣說來只要機師都睡超飽就不會發生任何空難囉?
→ : kerry0496x 我想你應該也搞不太懂吧 所以照你這樣說
→ : 我們要因為一個機師太疲累 所以改變設計?
→ : 如果是像大園空難那種後來改變設計的我可以理解
→ : 這機師的個人問題很大 為何要連帶去防範什麼?
→ : 人都會有疲勞的時候 犯錯都推給疲勞也太好笑了吧
推 : 樓上神邏輯 ㄎㄎ203F 07/16 23:31
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