看板 Gossiping作者 fabg (藍天.翱翔)標題 Re: [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」時間 Thu Jul 2 16:58:21 2015
不好意思原文吃光光。
首先我想講的是,復興在這一年來發生的兩件飛安事故,
目前都還在調查中,縱使是調查結束了,調查結果也不是要定罪,
是要避免下一次錯誤的發生。
飛行是一個非常專業的工作,所以飛行員會經過非常長時間的訓練,
新一代的飛機,雖然有電腦協助和輔助,但是飛行員要看的資料其實更多,
因為你要知道「飛機怎麼想」,以及「飛機在做什麽」。
所以,他們要看很多書,要考很多考試,要背很多程序,
不只是應用於正常的狀態,當飛機出狀況鬧脾氣的時候,
也要懂得適時應用訓練的守則,然後排解錯誤。
所以,不是一句「飛行員關錯」,就可以指責飛行員,因為通常原因沒這麼簡單。
(再說明一次,飛行員縱使做錯了,也要弄清楚他為什麽做錯,這是飛安調查的本意)
http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg
這兩張是這次發生事故同型客機:ATR72-600型客機的駕駛艙,
左邊與右邊都可以駕駛飛機(與誰是正副駕駛無關),能合法坐在前面的就能駕駛,
第一張照片中,有標示「1」「2」而且大小不同的,就是油門閥(Power Lever),
另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的,是燃油手柄(Condition Lever)。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight Recorders .pdf
這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目,
但是這個文件,卻是最難以斷章取義的項目....
今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法,但是我們看看,
飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊?
CVR關鍵語句:CAM-1「我把一號發動機收回來」(10:52'43")
CAM-2「好,現在確定二號engine flameout(熄火)」(10:53'07.7")
CAM-1「哇 油門收錯了」(10:54'27.1")
中間只有多少時間?大約104秒吧....
但是調查員不只聽聲音,還要看DFDR(數位飛航資料記錄器)的數字對照...
所以從上一次記者會,飛安會執行長就非常care這一塊,只是記者聽不懂。
對照出來會比較像是這樣:
CVR關鍵語句:CAM-1「我把一號發動機收回來」(10:52'43")
DFDR ENG1 油門閥 小幅度降低(10:52'43"~52'59")
DFDR ENG1 油門閥 大幅度降低至完全收斷(52'59"~53'15")
CAM-2「好,現在確定二號engine flameout(熄火)」(10:53'07.7")
DFDR ENG1 燃油手柄 斷油(大約10:53'25"~28")
DFDR ENG1 燃油手柄 供油(10:54'19")
CAM-1「哇 油門收錯了」(10:54'27.1")
===============================================================
所以問題是,中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後,到底是誰去把一號斷油?
(這時大家會問,裝個行車記錄器就搞定啦!問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....)
鄉民一定還會講,做錯就做錯了,解釋這麼多幹麻?
這就是飛安報告每次都要拖很久的原因,因為要去找「為什麽飛行員會做錯?」
油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了,怎可能會弄錯?
CAM-2在叫 Cross Check 之後,到底兩個人講了什麽?
這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的......
那麼,有沒有可能有「飛行員以外的因素」?
我告訴各位,有,而且,還很容易發生。
同樣的問題,為什麽飛行員會關錯東西?
就飛航資料記錄器的資料,已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低,
(那天飛機還飛了一趟金門來回咧,怎麼可能接錯還可以飛),
那麼,比較高的可能性是飛行員弄錯了,但是設計上已經做了很多防呆,
為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」?
舉例,什麽時候你們會把冷氣機和電視機的遙控器搞混,拿著電視機遙控器去開冷氣?
通常答案就是,很累(疲勞)、心不在焉(電視播到重要劇情)、
認知錯誤(遙控器長得很像)、腦袋打鐵(一心想要開冷氣而已)。
飛行也一樣,這也是為什麽要設計這麼多防呆的設計與程序。
所以,重點並不只是講說「錯了」,而是要去發掘為什麽是錯了!
就像是有些空難調查報告,最後會指出是某些原因導致飛行員出錯,
所以飛行員犯錯是「可能會發生」的事情,如果不從制度面改善,
飛行員就是「一定會犯錯(莫非定律),只是....運氣好壞的問題而已....
蛤?你問我單發動機飛不飛得回來?來!來看另外一個完成調查的案子。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf
一樣是ATR72(前一代的500型),同一家航空公司,
飛機還在跑道上加速就單一發動機出狀況,但是合作無間的兩個人,
還是可以把飛機安全地飛回起飛機場.....
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這時候定罪,還太早,重點是,定罪了,就能防範下一次嗎?
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※ 同主題文章:
Re: [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」
07-02 16:58 fabg.
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 16:59:38
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:00:31
推 zZouch: 看了眼睛都花了1F 07/02 17:00
這樣就花了,那調查員怎麼辦?XD 這就是飛安調查的專業....
推 s0930194: 廉價航空:為節省成本+省人事費=不斷壓縮不該省的事情2F 07/02 17:01
推 ttnakafzcm: 都看得懂 我推....我沒辦法講的那麼好...3F 07/02 17:01
推 daae: 所以是線路裝錯了?6F 07/02 17:01
我裡面有寫,機率非常低...非常非常低....
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:03:11
→ mike7689: 2F對廉價航空的概念是錯的...7F 07/02 17:05
推 CORSA: 2001年大園起飛失敗摔機後台灣還想把生還的機組員審判關起9F 07/02 17:05
推 dahlia7357: 線路裝錯了飛安會就會報告了 替復興檔有甚麼好處10F 07/02 17:06
→ CORSA: 來哩 也引起國際譁然還被嗆說要罷飛台灣航線12F 07/02 17:06
推 ODFans: 機率非常低也不代表沒可能阿 空難的機率也是非常低13F 07/02 17:06
→ ODFans: 另外在墜毀的情況下 線路萬一接錯也很難保持證據完整吧16F 07/02 17:07
推 smalltwo: 機率低..而且幾乎無法驗證~因為飛機已經墜毀17F 07/02 17:08
→ CORSA: 其實2樓說的也不算全錯 是歐美的廉價航空有被嚴格把關18F 07/02 17:08
推 ifififif: gmooshan:可以不要來亂專業文嗎?政治腦X19F 07/02 17:08
→ urocissa: 接錯在地上時就會發現了,這不太可能20F 07/02 17:08
→ s0930194: 廉航最基本的本來就是飛安...但在台灣....飛安是能省的23F 07/02 17:09
→ CORSA: 若是東南亞或是非洲的廉價航空會怎麼玩就不知道了~24F 07/02 17:09
→ s0930194: 不然看這次八仙的環安就知道了25F 07/02 17:09
推 ODFans: 要是所有錯誤都可以馬上被發現 那就不會有意外啦26F 07/02 17:09
→ ttnakafzcm: ATR72在開車時會先開ENG2做APU再開ENG127F 07/02 17:10
推 STerry1986: 已經安全的飛過一趟了 線路接錯的話早就發現了28F 07/02 17:10
問題是,是什麽原因導致收錯的?到今天仍然沒有答案..
大家都想知道答案,問題是,需要時間(實驗或觀察)才能證明
→ ttnakafzcm: 如果說該架航空器今天第一次起飛就摔掉我還比較有可30F 07/02 17:11
推 RIFF: 責任 須符比例原則33F 07/02 17:13
推 dahlia7357: 推清楚。至於責任部分 沒有機組把自己命陪掉還大了
畢竟人走了 更能講實話 如果機長活了 才需要保他面子34F 07/02 17:13
→ piggy01: 跟國民黨屁事,真能扯37F 07/02 17:16
推 bagacow: 調查本就有一定程序,懷疑這麼久才公布的,你有注意到今天不是只有公布對話紀錄嗎?39F 07/02 17:19
事發時所公佈的是塔台(或者是無線電側錄)的錄音檔案...
今天公佈的還有駕駛艙內部的對話(而且過濾掉不是這架飛機的對話)
其實第一次事件初報時,CVR和DFDR就已經完成解讀...
只是重點不在錄音,而是必須要反覆驗證才能確定可能原因是什麽..
推 edison: 失事調查從來不是找人定罪43F 07/02 17:22
推 dahlia7357: 那時候直接公布 對家屬真的是致命一擊 逝者已矣44F 07/02 17:23
→ dahlia7357: 還是等空中浩劫影集好了 外國人的講法可以撇開政治46F 07/02 17:25
推 serene0414: 有沒有可能線路錯了,但駕駛員知道(不影響飛行續飛)結果出了狀況沒反應過來?47F 07/02 17:26
基本上不可能,錯到這麼離譜,飛行員不會拿自己的命開玩笑....
而且其實兩顆發動機做錯是絕對不可能起飛的....
推 TllDA: 樓上別假設了 不可能49F 07/02 17:26
→ dahlia7357: 不然連調查的證據出來了 還是掛一個陰謀論檔真相50F 07/02 17:26
推 rkr03140: 理性拼湊小心求證才是最難,推一個51F 07/02 17:27
→ dahlia7357: 按照陰謀論,馬航現在被外星人抓機率還比較大52F 07/02 17:28
→ dahlia7357: 畢竟馬航現在連墜毀的證據都沒有 有無現多有沒有可能54F 07/02 17:28
推 JuliaXie: 這樣看來無解了,沒人知道誰關錯55F 07/02 17:29
是,CAM-1 or CAM-2都可能是伸手關油門的人...
噓 liuedd: 講太多,鬼島人只想看自己看到的58F 07/02 17:31
→ JOWANWAY: 記者會時 執行長就一直強調此次調查並非以就責為目的了60F 07/02 17:32
推 rubeinlove: 推這篇專業 不過好像還有人在糾結公布時間...61F 07/02 17:33
→ magicboycpl: 真相是這樣就是這樣.希望沒有來自於製造商或是他國政府的壓力.因為是不是人為.責任差非常非常多.64F 07/02 17:36
推 yamakazi: 就是腦袋打鐵關錯了 機長負全機之成敗 已經用生命付出代66F 07/02 17:38
→ magicboycpl: 原PO所言,那麼多防呆,駕駛員不會拿自己的命開玩笑67F 07/02 17:39
→ yamakazi: 空難60%以上的原因是人為疏失 太多陰謀論很無聊70F 07/02 17:39
我個人,其實比較著重於「為什麽飛行員腦袋會打鐵?」這題仍無解...
推 KuRed: 推啊 一堆斷章取義的......73F 07/02 17:43
推 vespar: 推fabg大 專業~~76F 07/02 17:45
→ allenjeffery: 只要確定為人為失誤 其實再去探究為何已經沒有意義這就跟有些人考試就是會粗心算錯 有些人就是怎樣都81F 07/02 17:46
推 yamakazi: 除非電腦開飛機 不然只要是人一定會出錯 一定還會有下次83F 07/02 17:46
電腦開飛機也是會出錯的...別忘了電腦是人設計的...Orz||
找原因的目的,就是要避免下一次....
尤其飛安事故通常都不只是單一原因...如果沒從根本面處理,
同樣的問題會一直發生....那就是運氣問題....
→ yamakazi: 乘客只能保佑自己不要成為那一個"下次"86F 07/02 17:47
推 Courtney: 為什麼我看這篇的"麼"都不見了89F 07/02 17:50
→ KuRed: 如果沒有故障會不會就沒關錯這件事情?90F 07/02 17:51
→ rubeinlove: 沒故障當然沒問題,可是飛機多是設計單引擎也能飛的吧91F 07/02 17:52
推 kerry0496x: 推 所以鄉民多看看空難相關的節目
allenjeffery 你根本沒看懂原PO.......
事後檢討本來就是非常非常非常重要的92F 07/02 17:55
推 myWDW: 推! 不過八卦很多酸宅只會:英雄!=>殺人兇手!95F 07/02 17:55
→ kerry0496x: 而且必須是機車到 把日常認為是微乎其微的事情
找出是那些原因造成大意行為 如果你讀過更多人命
關天的行業 他們在檢討時是如何把許多可能造成
人類判斷錯誤的因素抓出來 你就知道這篇說的是事實放到日常生活就是各種交通號誌 或是流量設計
交通不止是流量 更重要的是安全 許多你現在以為
理所當然的設計 在以前可能都是出過人命 事後檢討96F 07/02 17:56
→ allenjeffery: 我覺得這篇文很沒意義 所以呢 是歸類為太累導致?
這樣說來只要機師都睡超飽就不會發生任何空難囉?
kerry0496x 我想你應該也搞不太懂吧 所以照你這樣說我們要因為一個機師太疲累 所以改變設計?
如果是像大園空難那種後來改變設計的我可以理解
這機師的個人問題很大 為何要連帶去防範什麼?
人都會有疲勞的時候 犯錯都推給疲勞也太好笑了吧196F 07/05 11:36
推 kerbi: 樓上神邏輯 ㄎㄎ203F 07/16 23:31
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