台鐵12月5日發生職安意外，花蓮站內一名調車人員完成貨物列車調車後，遭貨車撞上，送
醫急救後不治死亡，鐵道局已啟動調查。台鐵公司表示，因監視影像遭遮蔽，無法確認調車
員為何從車上掉落，將透過訪談持續要查，目前已檢討SOP，並要求調車作業時「車動、人
不動」，調查報告預計12月底出爐。

台鐵公司總經理馮輝昇表示，這起意外是12月5日發生在花蓮站水泥調車場的職災事故，已
有初步的調查內容。當天上午9點50分，調車員正在進行調車作業；到了10點07分，現場負
責指揮調度的同仁發現調車員沒有出現在他應該出現的位置，立刻通報救護車，並於約10點
40分送抵慈濟醫院。很不幸地，這位同仁因傷勢嚴重，最後仍不幸離世。後續台鐵也已對家
屬進行關懷慰問，檢察官也介入調查。

馮輝昇指出，目前台鐵大致分兩部分進行，一部分是家屬的慰問與員工撫卹，全力協助；另
一部分是檢討調車作業本身，由職業安全室、運輸安全處及營運安全處持續調查。根據影像
資料已有初步分析，但調車員最後落車的影像因列車遮擋而不夠清楚，因此需要再進一步釐
清。台鐵也已重新檢討SOP，思考如何提升作業場域的安全，確保所有調車員的作業安全是
首要工作。

針對立即性的措施，馮輝昇說明，目前要求所有調車作業時「車動、人不動」，避免在車上
移動，提高安全性。此外，調車場整體場域也會重新檢討，並需與廠商討論。相關檢討措施
將持續推進，也會儘速釐清原因，採取具體行動，防止調車作業事故再發生。

外界關心調車員的訓練方式是否比較不足，台鐵產業工會也建議考慮取消師徒制培訓方式。
馮輝昇表示，員工訓練分為學科與術科兩部分：學科讓同仁了解作業程序，術科則是現場實
作練習。先前事故後，台鐵檢討後採用教練制（coach），這是國外常見方式，由資深老師
傅或主管帶領新進同仁，把 SOP 轉化成日常工作中可遵循的行為。台鐵認為師徒制並非不
好，因為有經驗的人員帶領實際操作，對技術熟練度確實有幫助。

在訓練提升上，馮輝昇指出，目前台鐵已做三件事，包括教材標準化，確保所有人看到的內
容一致；教材數位化，透過影片讓新進人員能更快理解正確作業方式；建立資料庫，把老師
傅與退休員工都當作講師，回來傳授經驗。希望藉此讓所有員工熟悉正確、安全的調車作業
方式。

至於調車員為何會掉落遭撞，馮輝昇說，目前仍在釐清，因為最後影像被遮擋，看不清楚，
需要透過訪談與其他可能的影像輔助確認當時情況。馮輝昇也強調，調車員在9時50分進行
作業，10時07分就已完成調車工作，當時是正準備前往下一項調車任務時發生職災，因此會
詳細調查動機、原因與過程，並在完成後向鐵道局提出內部調查資料。依目前進度，內部報
告預計會在12 底前完成。